Caso Clínico #9: hipereosinofilia
Mujer de 52 años oriunda de Perú, residente en Buenos Aires desde 2004. Antecedentes:
– Atopía cutánea y rinitis desde la infancia, en tratamiento con preparados farmacéuticos indicados por médico alergista desde 2014.
– Tiroiditis de Hashimoto en tratamiento con levotiroxina.
En 03/2017 se objetiva en análisis de rutina eosinofilia leve (670/mm3).
En 07/2017 agrega fiebre y sudoración nocturna y se interna con Hto 28%, Hb 9,2 g/dL, GB 20000/mm3, Eosinófilos 45% (9000/mm3) y aumento de transaminasas. Se realiza biopsia de médula ósea: sin clonalidad. Parasitológico negativo. TC cuello, tórax, abdomen y pelvis normal. Se interpreta eosinofilia idiopática con daño de órgano blanco hepático, inicia tratamiento con corticoides con resolución de la eosinofilia y normalización del hepatograma. Alta con meprednisona 20 mg/d y luego tapering ambulatorio hasta suspensión. Desde entonces controles periódicos con eosinofilia leve 500-800/mm3 y macrocitosis (95-100 fL), asintomática.
A partir de 09/2018 presenta nuevo ascenso de eosinófilos (GB 8900/mm3, E 38,4%-3450/mm3) y en forma coincidente refiere comenzar con astenia, artralgias, edemas, parestesias periorales y en mucosa yugal y disfagia. Los eosinófilos continúan en ascenso y en 01/2019 se interna.
– Laboratorio: GB 87000/mm3, Eos 93% (80910/mm3), Hto y plaquetas normales, GOT 200 U/L GPT 1000 U/L FAL 141 U/L LDH 294 U/L (>200) BT 2,3/BD2,1 mg/dL. Fólico normal, B12>1000.
– Coproparasitológico y coprocultivo: Entamoeba histolytica
– Nueva TC y Ecocardiograma normales.
Se decide estudiar nuevamente la médula ósea:
– PAMO: médula ósea hipercelular, hiperplasia de las 3 series, MK aumentados, algunos pequeños e hipolobulados, serie eritroide muy disilábica, serie mieloide eosinófilos muy aumentados.
– Anatomía patológica MO: celularidad 90%, marcada hiperplasia eosinofílica. CD34 1% (blastos), CD117 1% (mastocitos).
– Citometría de flujo de MO: hiperplasia de eosinófilos (57%) e incremento de mastocitos (0,12%). Aberraciones fenotípicas de tipo madurativo en la serie granulocítica con diferenciación a neutrófilo debido a aumento relativo de mieloblastos, promielocitos y metamielocitos.
– Citogenético de médula ósea: 46,XX (normal)
– FISH BCR/ABL: negativo
– FISH FIP1L1-PDGFRa: negativo
Inicia meprednisona 40 mg/d, normaliza eosinófilos en sangre periférica, desaparecen los síntomas y paulatinamente descienden las transaminasas. Se otorga alta con meprednisona 8 mg/d y continúa la evaluación en forma ambulatoria. TC senos paranasales con leve engrosamiento mucosa, ORL desestima sinusitis crónica. Tratamiento empírico antiparasitario con mebendazol + nitazoxanida. VEDA + VCC, normales, se toman biopsias escalonadas de esófago, pendiente resultado AP. Comienza nuevamente con parestesias periorales y de mucosa oral, disfagia y edemas.
Laboratorio inmunológico: C3 63, C4 8, CH50 15, C1 Inhibidor 70%, FR 28, FAN 1/320 nucelar homogéneo, LátexAR + 1/64, Anti LC-1 negativo, Anti CCP negativo, AntiRO, AntiLA, AntiRNP, AntiSm, ANCA, AntiDNA y AntiScl70 negativos.
El caso hasta aquí presentado no tiene diagnóstico definitivo. Se invita a los miembros del foro a participar de la discusión y plantear hipótesis diagnósticas. Se adjunta flowsheet con los laboratorios.
| Marzo 2017 | Julio 2017 | Sept. 2018 | Enero 2019 | Último LAB 1/4/19 | ||||
| Hto % | 28 | 40 | 45 | |||||
| Hb g/dl | 9,2 | 15,6 | ||||||
| VCM fl | 105 | 101 | ||||||
| GB /mm3 | 20.000 | 8.900 | 87.000 | 9800 | ||||
| Eosinófilos %; /mm3 | 670 | 45% 9.000 | 38,4% 3.450 | 93% 80.910 | 33% 3.200 | |||
| Plaquetas /mm3 | 192.000 | |||||||
| VSG mm/h | 2 | |||||||
| PCR | neg. | |||||||
| Bilirrubina mg/dl | 2,3/2,1 | |||||||
| GOT/GPT U/L | aument. | 200/1000 | ||||||
| FAL U/L | 141 | |||||||
| LDH U/L | 294 |
Buenas noches.
Por lo visto impresiona ser una hipereosinofilia adquirida, con una causa autoinmune, o lo autoanticuerpos ser una manifestación secundaria de su enfermedad hematológica.
Una posibilidad es que tuviera un síndrome de Churg y Strauss, a pesar del ANCA negativo.
De hecho hay dos tipos de Churg y Strauss, el que presenta ANCA + y otro donde la manifestación principal es la eosinofilia, y lo que sugeriría, para confirmar este diagnóstico, es la biopsia de las regiones comprometidas para evaluar si tuviera eosinófilos en los órganos afectados y vasculitis.
A partir de allí, definir el tratamiento, si fuera el caso con Glucocorticoides y Azatioprina, o micofenolato como primeras opciones
Hola. Creo que parece haberse descartado la causa oncohematológica (la B12 muy elevada creo que estaba relacionada en hipereosinofílica a causa maligna, aunque supongo será muy inespecífica). La parasitosis no parece ser responsable del cuadro. Coincido con @alfonso-fernandez-pazos en que tiene un componente de autoinmunidad, y dentro de las causas de autoinmunidad más frecuentemente asociadas a eosinofilia está el Churg-strauss (con o sin ANCA presente). Por el momento no cumpliría criterios, lo cual pienso que podría terminar sucediendo a futuro igualmente y si es la hipótesis más fuerte tal vez convenga tratarse como tal. Tal vez las biopsias tomadas ayuden a constatar infiltrado de eosinófinos tisulares. También podría tratarse de una hipereosinofilia idiopática y que los síntomas fuesen consecuencia de la propia infiltración eosinofílica. Por otra parte, no se si aportaría algo un dosaje de IgG4 y de IgE.
Al margen de este caso puntual, tengo entendido que el valor diagnóstico de IgG4 es a nivel tisular y no tanto a nivel plasmático. De ahí que surge la importancia de solicitar su medición en una muestra de biopsia.
Eso es correcto. Los niveles plasmáticos de IgG4 tienen poca utilidad diagnóstica. Si se considera la posibilidad de enfermedad por IgG4 se necesita tejido, pero incluso la interpretación anatomopatológica es complicada. Las tres características a buscar en una biopsia cuando se sospecha IgG4 son: 1) infiltrado lismoplasmocítico, 2) fibrosis estoriforme («en rueda de carro», en varos congresos donde fui mostraron imágenes… yo no puedo reconocer el patrón ni que me apunten con un arma), y 3) flebitis obliterativa.
Luego se tiene que teñir la muestra para IgG4 (creo que es IF pero no estoy seguro) y si los niveles son «altos» es sugestivo. No hay consenso sobre quéproporción de los plasmocitos en la muestra tienen que ser positivos para IgG4 para ser considerado positivo. 90% estamos todos de acuerdo en que es significativo. 70%? 60%? 40%? Nadie sabe.
Igual en este caso por la información que se presenta, yo no considero ese diagnóstico.
Muy interesante el caso, gracias por compartir. Creo que los datos presentados sostienen un diagnóstico sindromático de síndrome hipereosinofílico, con aparente afectación predominantemente hepática y síntomas constitucionales.
Los estudios citogenéticos de médula ósea descartan la variante mieloproliferativa (y, al mismo tiempo, descartan la utilidad del imatinib en este caso).
Lo que desencadenó la hipereosinofilia en esta paciente no está claro. Concuerdo con los comentadores anteriores en que el resultado del parasitológico probablemente no explique el cuadro ya que no se mencionan síntomas gastrointestinales y la colonoscopía fue normal (Entamoeba causa úlceras y diarrea con hematoquecia).
Discrepo respetuosamente con la hipótesis de síndrome de Churg Strauss (o como se supone que lo debemos llamar ahora, granulomatosis eosinofílica con poliangiitis, EGPA por sus siglas en inglés) por dos razones: 1) No se menciona en el informe del caso afectación de los órganos que definen al síndrome: pulmones, riñones, nervios periféricos. Se menciona además que se descarta enfermedad significativa de las vías aéreas superiores. 2) El nivel de eosinofilia periférica no suele ser tan alto y rara vez entra en el rango de los síndromes hipereosinofílicos (igual esto último es medio controvertido).
Tampoco me convence demasiado la hipótesis «autoinmune». Recordemos que la paciente ya tiene una enfermedad autoinmune, la tiroiditis de Hashimoto, y el FAN positivo puede ser un epifenómeno de eso. El resto de los anticuerpos son negativos y no se mencionan síntomas o signos de lupus u otros trastornos relacionados. Los complementos están bajos y eso es un poco raro, y no puedo explicarlo con la información que tenemos ahora. Una pregunta: el resultado de C1q está dentro del rango normal o es anormal? La paciente tiene antecedentes de angioedema?
También revisaría su lista de medicamentos. Qué le recetó el alergista específicamente? Toma algún derivado de hierbas, medicamentos de venta libre, etc?
De cualquier manera, creo que lo importante sería elegir un agente inmunosupresor para evitar tanta exposición a esteroides. Mi primera elección sería el mepolizumab, anti IL-5 usado en varios síndromes de daño por eosinófilos (incluyendo EGPA). De no estar disponible, no sé si hay datos para elegir alguno sobre otro. Yo personalmente pensaría en metotrexato o azatioprina inicialmente.
Como alternativa, la Enfermedad por IgG4 podría explicar la Hipereosinofilia, la hipocomplementemia y los síntomas constitucionales, aunque esta paciente no presentaría ningún daño de órgano blanco característico (excepto tal vez hepatobiliar, aunque en general se describe una forma de colangitis esclerosante), ni masa tumoral ni adenopatías.
Muchas gracias por sus aportes!
El resultado del C1 Inh es normal. Se lo pedí porque describía una sensación de edema de lengua, pero la forma de presentación en realidad no es la del angioedema hereditario.
Para la alergia recibe preparados magistrales, no sé exacta su composición, pero los suspendió en los últimos meses, sin cambios.
Efectivamente, no tiene ninguna afectación de órganos que definen al sdme Churg Strauss.
Tampoco tiene afectación de algún organo o tejido para biopsiar: solo el esófago por la disfagia, y el resultado fue normal; el compromiso hepático parece haber sido por la eosinofilia porque resolvió cuando bajaron los eosinófilos.
Lo consulté con una colega especialista en mieloproliferativos crónicos y me sugirió prueba con imatinib (inhibidor tirosin kinasa) por 4 semanas, por el potencial efecto terapéutico con pronóstico favorable aún en casos en los que no se detecta el rearreglo, pero a 400 mg/d.
Y en caso de que no tenga respuesta, creo que iremos por el mepolizumab. Hay justo un estudio en fase III al que sería candidata a incluirse.
Muchas gracias por el update. Concuerdo con la impresión. Yo quizás en lo personal ni probaría el imatinib siendo que la médula ósea fue normal, pero no soy hematólogo. Otra cosa a considerar sería, si hay una recurrencia, biopsiar el hígado y ver si hay efectivamente un infiltrado eosinofílico. (igual para esto depende mucho del expertise del lugar en biopsias de hígado, en mi residencia vi a 3 personas morirse por complicaciones luego biopsias de hígado, lo cual me desalentó a mandar futuros pacientes a ese procedimiento en esa institución). Si el mepolizumab no es conseguible, se pueden ensayar inmunosupresores «tradicionales» como MTX o AZA, y monitorear con cuidado mientras se baja el corticoide.
Yo también en cada oportunidad, repetiría los complementos, a ver qué hacen, porque no me puedo explicar que estén bajos.
(Una boludez completamente al margen: muy bien pedir C1q aunque no había tantos indicios, ya que las deficiencias pueden también ser adquiridas, y hay overlaps rarísimos con deficiencias adquiridas de C1q y cosas locas como MAS-HLH reportadas en la literatura, así que muy bien por pedirlo!)
Saludos, y por favor mantenénos al tanto.