Caso Clínico #46: secuencia electrocardiográfica en paciente con IAM
Paciente de 65 años con antecedentes de cáncer de colon por lo que había realizado tratamiento quirúrgico, quimio y radioterapia varios años antes. Anticoagulado con acenocumarol por fibrilación auricular, que había suspendido transitoriamente para realizarse una videocolonoscopía (VCC) de control.
24 h luego de la realización de la VCC consultó a servicio de emergencias por presentar dolor precordial opresivo irradiado a miembro superior izquierdo. Electrocardiograma de ingreso (ECG n°1) con infradesnivel del segmento ST en cara lateral.
Tanto el dolor precordial como el infradesnivel del segmento ST mejoraron con la administración de nitroglicerina endovenosa (ECG n°2).
Posteriormente presentó recurrencia del dolor precordial asociado a supradesnivel del segmento ST en cara anterior sin mejoría tras la administración de nitroglicerina (ECG n°3).
Se decidió realizar cinecoronariografía de urgencia que informó oclusión en tercio medio de la arteria descendente anterior con trombo proximal. Se realizó angioplastia transluminal coronaria con stent liberador de drogas sin complicaciones. Electrocardiograma control post angioplastía con segmento ST isonivelado (ECG n°4). Ecocardiograma con función sistólica del ventrículo izquierdo conservada sin alteraciones en la motilidad.
Este caso clínico, además de ilustrar la secuencia electrocardiográfica, permite recordar un concepto fundamental: la realización de electrocardiogramas seriados en el abordaje diagnóstico de un paciente con dolor precordial en la sala de urgencias. En el caso descripto, el ECG inicial (n°1) mostraba infradesnivel del segmento ST por lo que, de no haberse repetido ningún ECG en el transcurso de las horas posteriores a la consulta en guardia, el paciente podría haber sido erróneamente catalogado como un síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST.
La distinción entre síndrome coronario agudo con/sin elevación del segmento ST no es puramente diagnóstica y académica sino que tiene impacto directo en el tratamiento y el pronóstico. En los pacientes con síndrome coronario con elevación del segmento ST se debe optar por una estrategia de reperfusión, idealmente mediante la realización de una angioplastia coronaria dentro de los 90 minutos del contacto con el paciente aunque también puede optarse por la administración de terapia fibrinolítica dentro de los 30 minutos en un hospital sin la capacidad para la realización de angioplastia de urgencia.
Recursos adicionales recomendados:
Dr. Smith’s ECG Blog: Teaching Images
Agradecimiento especial al Dr. Diego Hoffmann por el prolijo rotulado de los ECG
