Caso Clínico #83: macroadenoma hipofisario
Paciente adulto con diagnóstico de hipertensión arterial, medicado con losartán y amlodipina.
Consulta por presentar disminución de la libido y disfunción sexual de más de 1 año de evolución. En el último tiempo agrega disminución de la agudeza bilateral con hemianopsia bitemporal.
Se realiza resonancia nuclear magnética con constraste que evidencia un macroadenoma hiposifario (ver imágenes):
Se observa una lesión expansiva en la región selar con extensión hacia la región supraselar (tamaño informado 62x44x46mm). La lesión presenta realce con contraste, lo que es característico de los adenomas hipofisarios, y presenta bordes bien definidos, aunque de contornos ligeramente irregulares. El tejido hipofisario normal parece estar reemplazado por la lesión, consistente con un macroadenoma hipofisario. Además, existe efecto de masa sobre el quiasma óptico, el cual se observa desplazado y posiblemente comprimido, lo que explica los síntomas visuales asociados como hemianopsia bitemporal.
En cuanto al estudio diagnóstico de la etiología del macroadenoma hipofisario, se solicitaron concentraciones hormonales en el laboratorio:
– TSH 1.27 uUI/mL (VN 0.30-3.00)
– FSH 6.11 UI/L (VN 1.70-11.00)
– LH 3.30 UI/L (VN 1.70-8.60)
– Cortisol 5.22 ug/dL (VN 4.82-19.50)
– SOMATOMEDINA-C (IGF1) 37.00 ng/mL (VN 36.00-188.00)
– PROLACTINA 295.00 ng/mL (VN 4.04-15.20)
Dado el nivel de prolactina mayor a 250 ng/ml y la evidencia de una lesión a nivel selar (silla turca) se estableció el diagnóstico de un macroprolactinoma. Se decidió la realización de una neurocirugía por abordaje transesfenoidal.
Los prolactinomas son el tipo más común de tumor secretor de la hipófisis. Por lo general, son benignos y se clasifican según su tamaño: los microadenomas tienen un tamaño inferior a 10 mm y los macroadenomas, de 10 mm o más. Los niveles séricos de prolactina en pacientes con prolactinomas suelen ser proporcionales a la masa tumoral y los niveles de prolactina superiores a 250 μg por litro son comunes en pacientes con macroprolactinomas (como el caso del paciente descripto).
Dado que la hiperprolactinemia inhibe la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH), disminuyen los valores de FSH y LH. Por eso, en los hombres la hiperprolactinemia puede provocar hipogonadismo, disminución de la libido, disfunción eréctil, infertilidad, ginecomastia y, en casos raros, galactorrea (secreción láctea por el pezón).
Los niveles de prolactina deben medirse en todos los pacientes como parte del abordaje diagnóstico del hallazgo de una masa selar. Además, la hiperprolactinemia no explicada por embarazo o la exposición a fármacos neurolépticos debe motivar la realización de imágenes hipofisarias para descartar una masa hipofisaria. La secreción de prolactina está bajo control inhibidor tónico de la dopamina hipotalámica. Por dicho motivo, los niveles de prolactina pueden aumentar en presencia de tumores distintos de los adenomas hipofisarios, trastornos inflamatorios (como la hipofisitis linfocítica) o quistes (como el quiste de Rathke) que interrumpen el transporte de dopamina por el tallo hipofisario («efecto del tallo»). Además, fármacos que interfieren con la secreción normal de dopamina hipotalámica (ej: antipsicóticos como la risperidona o antagonistas dopaminérgicos como la metoclopramida) también pueden causar hiperprolactinemia.
En cuanto al manejo, los microadenomas pueden vigilarse periódicamente con imágenes. Sin emabrgo, en casos de macroadenomas o presencia de síntomas por efecto de masa (ej: cefalea, alteraciones visuales, diplopía o alteraciones de pares craneales), se puede optar por tratamiento médico con agonistas dopaminérgicos (como la cabergolina), tratamiento quirúrgico (cirugía transesfenoidal) o radioterapia.
Bibliografía:
– Klibanski A. Clinical practice. Prolactinomas. N Engl J Med. 2010 Apr 1;362(13):1219-26
– Melmed S. Pituitary-Tumor Endocrinopathies. N Engl J Med. 2020 Mar 5;382(10):937-950
