Caso Clínico #16: Una úlcera que no se cura

Paciente varón de 38 años de edad sin antecedentes médicos, originario de Cuba, quien recientemente emigró a Estados Unidos después de viajar por vía terrestre desde sudamérica y atravesando centroamérica. Al arribar a Estados Unidos, el paciente sufrió una picadura de insecto en el dorso nasal y posteriormente desarrolló una ulceración cutánea. El paciente completó múltiples tratamientos antibióticos empíricos sin ninguna mejoría y la úlcera se continuó expandiendo hasta medir 4×4 cm. Transcurridos aproximadamente dos meses desde la picadura, el paciente se presentó al hospital para ser evaluado. Al momento de la evaluación, el paciente negó fiebre, escalofríos, sudoración nocturna, epistaxis u otras lesiones en la piel.

Una biopsia de la úlcera mostró en el estudio histopatológico, hiperplasia pseudo-epiteliomatosa e infiltración en la dermis con linfocitos, histiocitos y células plasmáticas con pequeños organismos intracelulares con puntos hipercromáticos consistentes con cinetoplastos.  El estudio histológico fue compatible con amastigotes de Leishmania spp. y la prueba inmunohistoquímica fue positiva para Leishmania spp. Al examen físico no hubo evidencia de hepatoesplenomegalia. La endoscopía nasal no demostró lesiones en la mucosa nasofaríngea. El paciente completó tratamiento de Leishmaniasis cutánea con 7 dias de anfotericina B liposómica intravenosa después de lo cual fue dado de alta para continuar con seguimiento clínico ambulatorio. 

La Leishmaniasis es una enfermedad infecciosa causada por un protozoo del género Leishmania, transmitida por la picadura de moscas del género Phlebotomus. La enfermedad es de distribución mudial en regiones tropicales y subtropicales, afecta a 1.5 a 2 millones de persones por año, y causa 70,000 muertes cada año. La Leishmaniasis puede clasificarse según las manifestaciones clínicas que produce (cutánea localizada, cutánea diseminada, recidivans, mucosa, mucocutánea o visceral) o por su distribución geográfica (Viejo Mundo y Nuevo Mundo). La variedad de síndromes clínicos y endemismo se debe a que existen más de 20 especies de Leishmania que pueden producir patología en humanos.

La leishmaniasis visceral (LV), tambien conocida como «Kala-azar» («fiebre negra» en hindú), se debe a dos principales especies: L. infantum y L. donovani. Estas se presentan principalmente en regiones del «Viejo Mundo» como el Mediterraneo, Medio Oriente, Africa Oriental y Asia. En latinoamérica, el 90% de casos de LV ocurren en Brasil y se deben a L. infantum (sinónimo de L. chagasi). Casos esporádicos causados por L. mexicana y L. tropica han sido reportados en otros países de Latinoamérica, como en México por ejemplo, lo cual es inusual ya que estas especies causan Leishmaniasis cutánea. La mayoría de los casos son asintomáticos. La manifestación clínica más común es «Kala-azar», la cual se caracteriza por un cuadro febril subagudo acompañado de malestar general, pérdida de peso, y esplenomegalia (con o sin hepatomegalia) que puede durar meses. El diagnositco definitivo se realiza por estudios hispatológicos o cultivos de órganos afectados (médula osea o bazo). Estudios serológicos (ELISA o IFA) no son diagnósticos y un resultado positivo se debe interpretar en relación con el contexto clínico y epidemiológico. Las opciones terapéuticas incluyen: anfotericina B, antimoniales pentavalente, paramomicina y miltefosina.

La leishmaniasis cutánea (LC) ocurre con mayor frecuencia en el «Viejo Mundo» y es causada por L. major y L. tropica. En el «Nuevo Mundo», la LC es causada por L. (Viannia) braziliensis, L. (V). panamensis, y L. mexicana. Leishmania causa una amplia gama de manifestaciones cutáneas (cutánea localizada, cutánea diseminada, recidivans, mucosa y mucocutánea). Los pacientes infectados generalmente desarrollan una úlcera en areas expuestas. La lesión comienza como una pápula, posteriormente se agranda para volverse un nódulo y al final produce una ulceración que se caracteriza por no producir dolor y por tener los bordes indurados. El diagnóstico definitivo se logra al demostrar la presencia del parásito en el espécimen clínico (usualmente piel) ya sea por histopatología, cultivo o análisis molecular (PCR). La distinción de la especie de Leishmania por análisis molecular es importante para seleccionar el mejor tratamiento disponible. El tratamiento de LC depende de muchos factores como son: especie de Leishmania, región geográfica en donde la infección fue adquirida, riesgo de diseminación mucosa, características de la lesión (número, tamaño, localización, evolución) y disponibilidad de agentes antileishmaniásicos. La LC tiende a curar espontáneamente en varios meses y deja cicatriz. El tratamiento mejora la cicatrización y previene la diseminación parasitaria y las recaídas. Los fármacos disponibles incluyen: antimoniales pentavalentes, pentamidina, paramomicina, miltefosina, azoles y anfotericina B.

Bibliografía:

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