Caso Clínico #29: necropsia

Mujer de 61 años.

Antecedentes:
– Tabaquista actual, 35 pack/year.
– Anemia hemolítica autoinmune.
– Múltiples internaciones por crisis hemolíticas, con remisiones y recaídas.
– Tratamiento prolongado con corticoides.
– Fractura de vértebra D12 – D11 y fractura de cadera derecha.

Historia reciente de derrame pleural bilateral, ascitis y edema en miembros inferiores. TC con conglomerados adenopáticos torácicos, axilares, peritoneales y retroperitoneales. Paracentesis con citología positiva para células neoplásicas. Biopsia de médula ósea: infiltración por linfoma de células grandes de fenotipo B. Celularidad del 70%. Población de células con núcleos grandes hipercromáticos dispuestos en acúmulos, CD20+.

Se interna el 05/08/2010 por presentar disnea de dos meses de evolución, progresiva, por la que consulta en reiteradas oportunidades. Recibe tratamiento antibiótico y antihistamínico, sin mejoría. Al interrogatorio dirigido identifica sudoración profusa nocturna de 6 meses de evolución sin fiebre y pérdida de peso de 4 Kg en el último mes asociado a hiporexia. Presenta dolor en hipogastrio de 1 meses de evolución, sin propagación y mal caracterizado. Sin náuseas, vómitos o alteración del hábito evacuatorio. Comenta tener lesiones en labio superior de 5-6 meses de evolución, inicialmente vesiculares y luego costrosas, sin curación en este período. También refiere leucocitosis persistente (entre 25000 a 40000/mm3).

Examen físico:
TA 100/60 mmHg, FC 90 lpm, FR 20 rpm, T axilar 36ºC, Sat 97% (0,21). Buen estado general. Hirsutismo. Adenomegalias cervicales bilaterales <1 cm de diámetro, axilares bilaterales de 1,5 cm, inguinales bilaterales de 2 cm del lado izquierdo, supraclavicular izquierdo de 0,5 cm. Epitroclear derecho movil. Lesión costrosa en labio superior. Úlceras pequeñas en mucosa yugal. Xantelasmas bilaterales. Miembro inferior derecho ligeramente acortado, fuerza disminuida. Primer y segundo ruidos cardíacos presentes, soplo sistólico mitral irradiado a axila 3/6. Buena entrada de aire bilateral, con leve hipoventilación y matidez bibasal. Abdomen globoso, depresible, doloroso a la palpación en hipogastrio, hígado palpable a 8 cm del reborde costal, de borde romo. Hemorroides visibles, dolorosas al tacto.

A las 24 h de su internación presenta fiebre de 38,6ºC, sin cambios respecto al examen físico de ingreso. Inicia tratamiento empírico con ampicilina/sulbactam. En 3 de 4 hemocultivos desarrolla Streptococcus infantarius subsp. coli (subtipo de S. bovis), sensible a ampicilina y ceftriaxona. Se rota tratamiento antibiótico a ceftriaxona y gentamicina, sospechando endocarditis infecciosa. Ecocardiograma transtorácico: en cara ventricular de valva no coronaria de válvula aórtica imagen compatible con vegetación, movilidad grado II, de 0,69 cm de diámetro mayor, con una segunda imagen hiperecogénica, en el eje corto de grandes vasos, en valva no coronariana izquierda, de difícil caracterización. Dichos hallazgo se consideran compatibles con endocarditis infecciosa. No se evidencia en examen clínico ni estudios complementarios (TC de tórax, abdomen y pelvis) evidencia de embolias sépticas. Por el aislamiento microbiológico y posible translocación bacteriana desde el tubo digestivo se realiza VCC: completa, mucosa normal en toda su extensión, hemorroides internas congestivas.

Se solicitan las drogas quimioterápicas (R-CHOP) para inicio de tratamiento luego de completar 14 días de tratamiento antibiótico.

Se observa la aparición de una lesión en el glúteo derecho, ulcerada, superficial, de 2 cm de diámetro mayor, y 3 lesiones en genitales externos de mismas características y menor tamaño (0,5 cm de diámetro la mayor), todas ellas muy dolorosas, que se interpretan de origen herpético. Se realiza test de Tzanck, con resultado positivo. Inicia tratamiento con aciclovir.

Presenta repentinamente somnolencia y confusión. Examen físico con hipotensión arterial y taquicardia, sin fiebre. Se toman hemocultivos periféricos, inicia tratamiento con piperacilina-tazobactam y se administran cristaloides parenterales. Se realiza TC de tórax en busca de posible foco infeccioso respiratorio, sin evidencia de infiltrados. Se interpretan los hallazgos como shock séptico y se traslada a unidad de cuidados intensivos. Inicia noradrenalina requiriendo dosis elevadas. Presión venosa central aspirativa y saturación venosa central de 71%. Continúa con expansiones con cristaloides. A pesar de las medidas instauradas persiste hipotensa, con tensión arterial sistólica de 80 mmHg. Por fallo hemodinámico se intuba para asistencia ventilatoria mecánica. A su vez presenta disminución del ritmo diurético. Se realiza en UTI ecocardiograma transesofágico: presenta vegetación en válvula aórtica sin cambios en relación a la imagen previa y sin complicaciones. Evoluciona con hipoglucemia, y acidosis grave (pH 7,00). Hipotensión refractaria. ECG: actividad eléctrica sin pulso. Se realizan maniobras de reanimación, sin respuesta. Se constata óbito el 24/09/2019 a las 07:00 h.

Se recibe en diferido aislamiento de A. baumanii en 1 de 2 hemocultivos tomados al ingreso a UTI.

Se adjunta resumen de laboratorios durante la internación.

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