Caso Clínico #34: mente abierta en época de pandemia (I)

Paciente hombre de 56 años, oficinista.

Antecedentes de hipertensión arterial.

Consulta por presentar fiebre de 48 horas de evolución asociado a diarrea y tos. Se lo valora en guardia externa. Presenta taquipnea y desaturación con oxímetro de pulso e hipotensión arterial. 39,5°C. Se decide su traslado a UTI y se realiza hisopado nasofaríngeo por considerarse caso sospechoso de COVID-19.

En UTI se coloca cánula nasal de alto flujo con 75% de FIO2. Mejoría de presión arterial con dosis bajas de vasopresores. Ultrasonografía pulmonar con evidencias de líneas B y ambos ventrículos hiperdinámicos.

Laboratorio con neutrofilia, Cr 2,3 mg/dl, Na+ 120 mEq/L, Proteína C reactiva >400, Dimero-D >1500, Ferritina >5000, pH 7,40.

Radiografía de tórax:

Se recibe resultado de hisopado nasofaríngeo: PCR negativa para COVID-19. Se indicó tratamiento con ceftriaxona y expansiones con cristaloides.

Uno de las siguientes opciones aumentará la probabilidad de que este caballero sobreviva y regrese a su casa pronto:

El paciente evolucionó desfavorablemente y requirió intubación orotraqueal con ventilación mecánica. Se repitió PCR para COVID-19 en nuevo hisopado nasofaríngeo y en muestra de lavado bronquio-alveolar, ambas negativas.

Un astuto residente solicitó muestra en orina para la realización de antígeno urinario de Legionella: ¡se obtuvo un resultado positivo!

Se decidió iniciar tratamiento con levofloxacina dado que el tratamiento con quinolonas aumenta la cobertura en casos de «neumonía atípica» y está especialmente indicada para la neumonía por Legionella sospechada o comprobada.

La Proteína C reactiva, el dímero D y la ferritina son marcadores inespecíficos de inflamación y de coagulación/fibrinólisis. Está discutido su rol sobre la toma de decisiones terapéuticas fuera del ámbito de la investigación. Si hay una alta sospecha, la ferritina extremadamente alta (>10.000) sugiere síndrome hemofagocítico.

Adaptación al español de un caso original aportado por el Dr. Ognjen Gajic (@ogi_gajic).