Caso Clínico #22: fiebre, encefalopatía y cierre prematuro
Paciente de 68 años es traído a la guardia a la madrugada por fiebre y encefalopatía. Le realizan laboratorio que informa VSG 10 mm/h, PCR 50 mg/L y plaquetas 70.000/mm3. TC de encéfalo sin contraste sin hallazgos de importancia. Se decide realización de punción lumbar que arroja los siguientes resultados:
– Presión de apertura 23 cmH20
– Glucorraquia 49 mg/dl (glucemia 95 mg/dl)
– Proteinorraquia 54 mg/dl
– 10 Células/mm3 (linfocitos)
– Cloruros 110 mEq/L
Se decide la internación con sospecha de meningoencefalitis viral y se inicia tratamiento con aciclovir. Durante la recorrida de la mañana, se encuentran las siguientes lesiones al examen físico (ver imágenes).
Se observan petequias a nivel de la conjuntiva palpebral, hallazgo que hizo sospechar el diagnóstico de endocarditis infecciosa. Además, se observa un rash cutáneo maculo-papular en 4 miembros y abdomen que respeta palmas y plantas. A media mañana, se recibió llamado del laboratorio de bacteriología dado que habían positivizado 2/2 hemocultivos para cocos Gram + en racimos.
Se logró comunicación con familiares, quienes relataron el antecedente importante de reemplazo valvular aórtico por prótesis biológica tres años antes por un episodio previo de endocarditis infecciosa. Además, por diagnóstico de carcinoma basocelular frontal izquierdo había recibido tratamiento con imiquimod. Las lesiones en piel bien podrían haber correspondido a una farmacodermia secundaria a esta medicación.
Rápidamente se solicitó ETE que mostró vegetación de 5×4 mm ubicada en valva coronariana izquierda sobre prótesis aórtica biológica (ver videos). Los hemocutivos fueron finalmente positivos para SAMS.
Los síntomas y signos neurológicos de los pacientes con endocarditis infecciosa están producidos la mayoría de las ocasiones por accidentes cerebrovasculares embólicos, y son más frecuentes cuando la endocarditis está producida por S. aureus y se asocian a aumento de la tasa de mortalidad. La cerebritis con microabscesos aparece también como complicación del S. aureus, aunque los abscesos grandes son infrecuentes. El LCR, si es anormal, tiene un perfil aséptico. La RMN de encéfalo de este paciente mostró imágenes embólicas cerebelosas y cerebrales (ver imágenes).
Nuevamente este caso sirve para ilustrar que muchas veces los médicos elaboramos un diagnóstico erróneo por distintos sesgos cognitivos que entorpecen nuestro razonamiento clínico.
Simplemente, y a modo de ejemplo, podemos mencionar el sesgo del cierre prematuro, definido como la tendencia a aplicar un cierre prematuro al proceso de toma de decisiones, aceptando un diagnóstico antes de que se haya verificado completamente. Las consecuencias de este sesgo se reflejan en la máxima: «Cuando el diagnóstico está hecho, el pensamiento se detiene«.
Si bien en un paciente con fiebre y un cuadro de encefalopatía no está mal indicada la realización de una punción lumbar, se le atribuyó demasiado peso a las características de LCR (líquido «aséptico»), lo que llevó a establecer el diagnóstico inicial (equivocado) de meningoencefalitis viral.
Por otra parte, este caso también recupera la importancia de confeccionar una buena historia clínica, ya que el hallazgo al examen físico de lesiones compatibles con embolias sépticas de endocarditis (junto al dato fundamental del reemplazo valvular aórtico previo) fueron fundamentales para establecer el diagnóstico correcto.
Bibliografía:
– Intracranial complications of acute bacterial endocarditis. Surg Neurol Int. 2018 May 25;9:107
– Croskerry, P. (2003). The Importance of Cognitive Errors in Diagnosis and Strategies to Minimize Them. Academic Medicine, 78(8), 775–780
