Caso Clínico #35: mente abierta en época de pandemia (II)

Paciente hombre de 60 años.

Diagnóstico reciente de COVID-19, dado de alta hace 3 días.

Evoluciona con náuseas, vómitos, letargo y confusión por lo que su esposa decide llamar al servicio de emergencias.

Al llegar a la guardia, se encuentra taquipneico, diaforético, con signos de aumento del trabajo respiratorio. Extremidades frías, sin edemas. Pupilas dilatadas, reactivas. Poco colaborador al examen físico. Signos vitales: T 37,4°C, FC 115 x min, TA 149/99 mmHg, FR 30 x min, SO2 98% (FIO2 21%).

Se coloca cánula de oxígeno a 6 L/min y se solicita radiografía de tórax:

Laboratorio: Hb 16,3 g/dl, GB 9300/mm3, Plaquetas 676000/mm3, Ionograma 137/5,5/96 mEq/L, Urea 26 mg/dl, Cr 0,65 mg/dl, Glucosa 255 mg/dl; EAB: pH 7,46, pO2 223 mmHg, pCO2 18 mmHg, HCO3- 14 mEq/L
Albúmina 4,8 g/dl, transaminasas normales, Lactato 2,3 mMol/L,
Cetonas en orina = trazas; Osmolaridad plasmática (medida) = 300 mOsm

¿Cuál es el diagnóstico etiológico en base al trastorno ácido-base?

Análisis sistemático del estado ácido-base:

• ¿Trastorno primario?
  • ↑pH ↓HCO3- ↓pCO2 → alcalosis respiratoria
  • pCO2 esperada (según fórmula de Winter) = 27-31 mmHg
  • pCO2 medida = 18 mmHg → alcalosis respiratoria
• ¿Grado de compensación?
  • ↓HCO3- = 0,1 x ΔPCO2 (40 – 18) = 2,2 → HCO3- esperado 21,8 mEq/L
  • HCO3- medido = 14 mEq/L → acidosis metabólica concomitante
• Cálculo del Anión GAP:
  • Na – (HCO3 + Cl) = 27 mEq/L → acidosis metabólica con ↑GAP
• Cálculo del Delta-Delta = ΔGAP / ΔHCO3
  • ΔGAP = GAP calculado (27) – GAP esperado (Albúmina x 2,5)
  • ΔGAP = 27 – 12 = 15
  • ΔHCO3 = 24 – HCO3 (14) = 10
  • Delta-Delta = 15 / 10 = 1,5 → acidosis metabólica con ↑GAP pura

¿Cuál es la causa de la elevación del anión GAP?
Con esta información, se solicitó al laboratorio nivel de salicilatos y se obtuvo un valor de 53 mg/dl (nivel terapéutico entre 10-30, con toxicidad que aparece con valores > 40). Se reinterrogó a la esposa y surgió que el paciente había estado tomando aspirina y paracetamol en dosis altas por febrícula y cefalea en su domicilio que llevaron a la toxicidad por salicilatos.

La intoxicación por salicilatos produce:
– Taquipnea, hipertermia, taquicardia (por hipovolemia)
– Tinnitus
– Náuseas y vómitos
– Alteración del estado mental

En el laboratorio se encuentra acidosis metabólica con anión GAP elevado (el salicilato es un ácido leve) y alcalosis respiratoria (que se produce por estimulación directa del centro respiratorio).

El tratamiento de la intoxicación por salicilatos consiste en:
– Chequear ABC, intubación en caso de necesidad de protección de vía aérea
– Eventual necesidad de vasopresores
– Corrección de hipovolemia con expansiones con cristaloides
– Alcalinización de la orina y del suero con infusión de bicarbonato. Objetivo de pH sérico > 7.5 y pH urinario >8
– Mantenimiento de la glucemia > 100 (la aspirina genera neuroglicopenia)
– Monitoreo de la diuresis y de la función renal (se debe tener un umbral bajo para el inicio de hemodiálisis para la depuración del salicilato)
– Diálisis en caso de alteración grave del estado mental, edema pulmonar, sobrecarga hídrica, acidosis refractaria o signos de edema cerebral

Al paciente se lo hidrató de forma vigorosa con cristaloides y se le colocó un goteo continuo de bicarbonato. A pesar de este tratamiento, presentó injuria renal con disminución del ritmo diurético. Requirió hemodiálisis de forma transitoria que se discontinuó luego de una adecuada remoción de los niveles de salicilatos. Evolucionó con mejoría de la función renal y del estado mental, sin requerir ventilación mecánica.

Moraleja de esta historia: mantengamos el espectro amplio de diagnósticos diferenciales, incluso cuando todos los paciente tengan COVID-19. Se han visto múltiples paciente con «COVID-19 + algo más» que van desde hemorragia digestiva, hasta toxicidad por aspirina e insuficiencia suprarrenal.

Adaptación al español de un caso original aportado por el Dr. David Furfaro (@david_furfaro).