Caso Clínico #30: neumocasos

Caso #1:
Paciente de 77 años. Consulta por presentar tos, febrícula y malestar general desde hace dos meses. Fiebre alta en la última semana. Sin antecedentes relevantes.
Examen físico: febril, SaO2 93%.
Laboratorio con Hto 29%, GB 12000/mm3, VSG 70mm/h.
Tomografía de tórax:

TC de abdomen, pelvis y cuello normales. Hemocultivos solicitados, pendientes. Inició tratamiento con vancomicina/meropenem. En 24 hs evolucionó afebril. Ecocardiograma transtorácico y transesofágico sin vegetaciones.

¿Diagnóstico presuntivo?

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Los hemocultivos fueron positivos para Fusobacterium nucleatum (sensible a beta-lactámicos). Un examen odontológico meticuloso encontró una periodontitis apical en la raíz de un premolar. Una nueva TC mostró un pequeño absceso en la fosa infratemporal que se drenó por punción. A los 10 días del drenaje y bajo tratamiento antibiótico, las imágenes habían disminuído en más del 80%. Una fibrocolonoscopía fue normal.

Caso #2:
Varón de 38 años. Tabaquista 20 cig/d, usuario ocasional de marihuana. Vive y vivió siempre en la Ciudad de Buenos Aires. Es parrillero en una pequeña parrilla cercana a una estación de trenes.
Sin síntomas previos. Consulta por presentar desde hace 15 días expectoración mucopurulenta escasa. Agregó hemoptisis leve en la última semana.
Radiografía de tórax sin infiltrados.
Se solicitó la realización de una fibrobroncoscopía con toma de biopsia:

¿Diagnóstico presuntivo?

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La biopsia bronquial mostró granulomas caseificados. Posteriormete el cultivo desarrolló Mycobacterium tuberculosis.

Quienes no vemos mucha TBC no tenemos tanta experiencia, pero cada tanto se ve una. La prevalencia reportada es muy variable: 4-40% (parece poco probable que sea 40% pero pocos pacientes se hacen FBC). La TC suele ser normal (como en este caso) en 10-20% de los casos. En el BAL la TBC creció sólo en el cultivo mientras que el esputo fue negativo. Un ejemplo más de que uno NO debe fiarse de que algo NO es TBC porque los directos sean negativos, especialmente en el ámbito privado. Este caso correspondería a la forma caseificante que se supone que tiene peor pronóstico en cuanto a sus posibilidades de evolucionar a la estenosis.

Sabemos que para quienes están en hospitales con mucha TBC esto no es tan raro. Lo malo es que para nosotros (Hospital Universitario que atiende población de clase media baja, media o alta que tiene trabajo formal y cobertura social) tampoco ya es una rareza. ¿No es un poco escandaloso que una ciudad con el mismo presupuesto de Madrid tenga la prevalencia de TBC y de formas complejas de TBC como la que estamos teniendo?

Caso #3:
Varón de 45 años. Sin antecedentes.
Trabaja en un estudio jurídico como asistente de un abogado. No fuma.
Comenzó hace dos meses con tos con expectoración y fiebre. Consultó a servicio de emergencias donde le indicaron amoxicilina/clavulánico por diagnóstico de neumonía.
Sin mejoría clínica, a los 15 días se rotó a levofloxacina.
Al no presentar mejoría se solicitó tomografía de tórax:

Directo de esputo que negativo para BAAR y gérmenes comunes.
Persistió con febrícula y agregó síntomas sistémicos leves (astenia, pérdida del apetito). HIV negativo. Resto del laboratorio sin datos de importancia.

¿Diagnóstico presuntivo?

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Se realizó FBC con BAL y BTB. BAL con cultivos negativos. BTB con criobiopsia demostró linfoma tipo MALT. PET negativo.