Caso Clínico #43: hada madrina

Paciente de 68 años.

Antecedentes de hipertensión arterial, dislipidemia y artritis reumatoidea.

Medicado con valsartán, hidroclorotiazida, rosuvastatina, prednisona, metotrexate y adalimumab.

Seguimiento con reumatólogo de cabecera. Score DAS 28 (AR) con moderada actividad. Síndrome ascítico edematoso de varios meses de evolución con evidencias de derrame pericárdico moderado por ecocardiografía. Al interpretarse pericarditis se inició tratamiento con indometacina y colchicina.


Consulta actualmente por progresión de los edemas en miembros inferiores y aumento del perímetro abdominal. Examen físico con edemas periféricos hasta raíz de muslos, ingurgitación yugular 3/3 sin colapso inspiratorio, sin pulso paradójico. Laboratorio con VSG 25 mm/h, PCR 2,5 mg/l. Electrocardiograma de ingreso con ritmo sinusal a 60 lpm y criterios de microvoltaje (amplitudes de los QRS en las derivaciones de los miembros < 5 mm y amplitudes de los QRS en las derivaciones precordiales < 5 mm).


Se realiza ecocardiograma transtorácico con signos de derrame pericárdico grave de 4 cm con compromiso de cavidades derechas. Se decide su internación en unidad coronaria para drenaje pericárdico. Se evacúan inicialmente 250 ml y 800 ml en total en 48 hs.

Se obtienen los siguientes resultados:

Baciloscopía negativa, cultivos para gérmenes comunes negativos, cultivos para micobacterias negativos a la fecha.

El paciente evolucionó favorablemente. Se retiró el catéter de drenaje. Se otorgó el egreso institucional asintomático, en buen estado general con plan de seguimiento ambulatorio multidisciplinario.


Planteos:
¿cuál es la causa del derrame pericárdico?
¿cuál es el tratamiento propuesto en base a las sospechas diagnósticas?


3 Comentarios
  1. Ariel Iungman 2 años

    Siendo un derrame pericárdico severo y con las características de dicho líquido, siendo paciente con AR e inmunosuprimido, deberíamos pensar en las siguientes etiologías:
    -TBC. Predispuesto por IS. ADA elevado. Tiene TC de tórax?
    -Malignidad
    -AUtoinmune, vinculado a AR. Si bien puede elevar el ADA no sé si el valor del paciente no es muy alto. SI bien tiene actividad moderada por DAS, no se describe actividad extraarticular ni síntomas sistémicos.
    Creo que habría que esperar la PCR micobacterias en líquido. La pregunta sería: en caso de que fuera negativa, esperar a que reproduzca o realizar directamente biopsia pericárdica?

  2. Juan Schmukler 2 años

    Buenas noches. Muchas gracias por compartir este interesante caso.

    [Antes que nada, me siento obligado a comentar sobre el uso de DAS28 como descriptor del estado clínico de un paciente con artritis reumatoide (AR). Brevemente, a diferencia de otras enfermedades crónicas como la diabetes o la dislipidemia, en el manejo de AR no contamos con ningún marcador, ni índice conjunto de diferentes variables, que nos indique sin ningún contexto si el paciente se encuentra en remisión on actividad. El Colegio Americano de Reumatología determinó que hay 7 medidas “core” que deben usarse para informar el estado de un paciente con AR: 1. cuestionario de estado funcional (tipo HAQ), 2. score de dolor, 3. score de evaluación global del paciente, 4. conteo de articulaciones hinchadas, 5. conteo de articulaciones dolorosas a la palpación, 6. score global del médico, y 7. marcadores inflamatorios. Los índices sumarios contienen diferentes combinaciones de estas 7 (CDAI, SDAI, RAPID3, DAS28). Ninguna de estas 7 es ni suficientemente sensible ni específica para interpretarse sin contexto. Por ejemplo, sabemos que la evaluación global del paciente y el médico son muy sensibles a la presencia de comorbilidades (tengo una carta de lectores sobre esto, pero tiene paywall, disculpas). Además, un grupo demostró que la presencia de osteoarthritis de mano eleva todas las medidas clínicas de AR cuando el paciente está en remisión:

    https://link.springer.com/article/10.1007/s10067-019-04574-6

    Entonces, el DAS28 sin contexto no me permite a mí saber si el paciente está en remisión o no. Hubiera sido más informativo una descripción de los síntomas del paciente (dolor, rigidez matinal, dolor con ejercicio y en reposo, etc.) y examen físico, o la evaluación del reumatólogo tratante. Listo, fin de la digresión.]

    El paciente presenta con anasarca. Si bien el fluido pericárdico parece más bien “inflamatorio” (para usar las categorías de Light, que no necesariamente aplican literalmente) sería prudente evaluar causas “hidrostáticas” de anasarca, como síndrome nefrótico, insuficiencia cardíaca, hipertensión portal. (Es posible que esto se haya hecho y no mencionado en la descripción del caso por motivos de edición o espacio).

    El diagnóstico diferencial de pericarditis con derrame habitualmente incluye idiopática-viral (elija su propia interpretación fisiopatológica), infecciones atípicas (notablemente, tuberculosis), radiación, neoplasia, enfermedades autoinmunes dentro del espectro lupus. Estadísticamente, etiologías virales o idiopáticas son las más frecuentes. Concuerdo con la importancia de evaluar por tuberculosis en este paciente inmunosuprimido. (Es práctica habitual chequear PPD o Quantiferon antes de iniciar inhibidores del TNF como el adalimumab, así que sería interesante conocer ese antecedente). No es mi tema, pero tengo entendido que el rédito diagnóstico del cultivo micobactereiano de muestras de fluidos que no son alveolar o esputo es bastante bajo, y si existe sospecha, debe hacerse biopsia con evaluación histopatológica.

    Debido a los antecedentes específicos de este paciente, a saber: AR y tratamiento con inhibidores del TNF (TNFi), hay dos etiologías que me parece convendría considerar: 1. Lupus inducido por fármacos y 2. Amiloidosis.

    Los TNFi pueden causar un síndrome lúpico que puede incluir serositis:
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11867114/
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6852950/

    Una evaluación para lupus (anamnesis y examen físico, posiblemente serologías) sería razonable.

    La amiloidosis AA es una complicación conocida de la AR de larga duración. La amiloidosis puede causar derrame pericárdico y disfunción renal con síndrome nefrótico, lo que podría explicar todo el cuadro actual del paciente. Puede realizarse un análisis electroforético con inmunofijación de suero, pero independientemente del resultado debe considerarse una biopsia del tejido afectado (en este caso, pericardio y, si el análisis de orina indica proteinuria nefrótica, riñón).

    Creo que inicialmente mi primer diagnóstico a descartar sería la amilodosis. Secundariamente, tuberculosis. Luego, lupus inducido por TNFi.

    Muchas gracias por compartir el caso.

  3. Autor
    Martín Hunter 2 años

    Gracias por sus comentarios.

    La PCR para TBC fue negativa.

    El reumatólogo de cabecera sugirió darle tratamiento con prednisona 1 mg/kg/día interpretando el derrame pericárdico como «secundario» a su enfermedad de base.

    En breve se realizará nuevo control clínico y por imágenes. De reproducirse el derrame se evaluará la realización de biopsia pericárdica.

    Los mantengo al tanto, saludos!

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