Caso Clínico #70: la importancia de la escucha

Paciente de 58 años.

Consulta por dolor torácico precordial irradiado a cuello con sensación de muerte inminente por lo cual concurre a emergencias donde se le realiza unidad de dolor con enzimas cardíacas negativas y ECG sin cambios. Por dolor persistente se decide realización de cinecoronariografía (CCG) y se coloca stent liberador de drogas en lesión del 95% a nivel de arteria descendente anterior. Sin embargo, persiste con episodios de dolor por lo que se reestudia con stent permeable.

De alta concurre al consultorio donde relata persistencia de dolor opresivo irradiado a cuello, agregando que empeora con el decúbito y que cede con analgésicos comunes. Examen físico con presencia de frote pericárdico. Además, presenta signos de oligoartritis de ambas articulaciones metacárpofalágicas.

El frote pericárdico es muy específico para la pericarditis aguda. Generalmente se escucha sobre el borde esternal izquierdo, a menudo es más fuerte en la inspiración, pero a veces se puede escuchar mejor en la espiración forzada mientras el paciente se inclina hacia adelante. En la mayoría de los casos, el roce es trifásico (audible en las fases de sístole auricular, ventricular y diástole ventricular) y es de alta frecuencia.
Se recomienda utilizar auriculares y un ambiente silencioso para obtener la mejor fidelidad de audio.

Estudios complementarios:
– Ecocardiograma: derrame pericardico leve
– Laboratorio: anemia, VSG y PCR elevadas, Urea 124 mg/dl, Cr 2,70 mg/dl, FAN + 1/160 patrón moteado fino, ANCA P +
– Orina: abundantes hematíes, 20% de dismórficos, proteínas ++

Se solicita internación y se realiza biopsia renal con anatomía patológica compatible con glomerulonefritis necrotizante extracapilar pauciinmune y necrosis tubular aguda regenerativa moderada. Se interpreta cuadro clínico como glomerulonefritis extracapilar pauciinmune ANCA P (+) por lo que recibe pulso de metilprednisolona con descenso progresivo de corticoides vía oral e infusión de rituximab.


Este caso resalta un componente clave a la hora de establecer el diagnóstico: la escucha. Gracias a una adecuada entrevista médica, se pudo establecer la causa del dolor precordial atípico. Además, una atenta auscultación cardíaca permitió identificar el frote pericárdico.

Como dice Iona Heath, médica y escritora inglesa, tal vez en contra de la intuición en medicina, «el arte de no hacer nada» es activo, considerado y deliberado. Es un antídoto para la presión del HACER y toma muchas formas como, por ejemplo, a través de la escucha, la deliberación consciente y la espera.

No hacer nada, sino escuchar y observar. Es imposible hacer y escuchar con atención y precisión en
al mismo tiempo. Es preferible no hacer nada a sacar conclusiones precipitadas, aplicar etiquetas inapropiadas o prematuras, medicalizar la angustia humana ordinaria e instigar tratamientos inútiles o ineficaces.

El legado de la bien intencionada Medicina basada en la Evidencia ha sido la proliferación de pautas que fueron diseñadas para brindar orientación pero, instigadas por una multitud de presiones sutiles y los incentivos indiscriminados y claramente poco sutiles del pago relacionado con el desempeño, se han transformado lentamente en tablas de ley que hacen que sea demasiado fácil HACER sin detenerse a pensar. En cambio, el enfoque diferente de Medicina basada en la Narrativa, más que un interrogatorio se necesita un “escuchatorio”, más que un “dígame” y un oír, es un “cuénteme” y escuchar.


Bibliografía:
Chahine J, Siddiqui WJ. Pericardial Friction Rub. [Updated 2022 Nov 7]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan
Heath I. The art of doing nothing. Eur J Gen Pract. 2012 Dec;18(4):242-6
Dr. Francisco Maglio. El «escuchatorio» en la relación médico-paciente. La necesidad ética del «otro». El valor de la narrativa

1 Comentario
  1. Jorge Hevia 11 meses

    El caso demuestra el grave error de abandonar el examen físico completo, cosa cada vez más observada lamentablemente. Leer «El oido clinico » –Dr Libere» (lamentablemente fallecido) Revista Medicina junio 2015 (disponible aquí: http://www.scielo.org.ar/pdf/medba/v75n3/v75n3a15.pdf). Epicteto filósofo en Roma, decía: «La naturaleza, que es sabia, nos ha dado 2 ojos, 2 orejas, y una sola boca, para así poder mirar y escuchar , mucho más que hablar».

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