Comité de Tumores Virtual #6: efecto Warburg

Paciente mujer de 46 años con cáncer de mama infiltrante con receptores hormonales negativos y HER2/neu positivo con progresión hepática y ganglionar. Bajo tratamiento de 2da línea con neratinib y capecitabina.

Consulta por presentar progresión de la lesión a nivel de la mama izquierda además de disnea progresiva con patrón de ventilación profunda y regular (similar al patrón ventilatorio de Kussmaul) sin alteraciones en la perfusión tisular periférica. Se realiza tomografía de tórax con evidencias de linfangitis carcinomatosa.

Laboratorio: Hto 20%, Hb 7g/dl, Creatinina 0.90 mg/dl, Ionograma: 139/5,5/103 meq/L, Glucemia 118 mg/dl, Albúmina 2,8 g/dl, estado ácido-base: pH 7,23, pCO2 24 mmHg, pO2 80 mmHg, HCO3 10 mMol/L, Lactato 12,20 mMol/L

Análisis sistemático del estado ácido-base:

• ¿Coherencia interna de los datos?
  • [H⁺] = 24 x (PaCO₂ / HCO3-)
  • [H⁺] = 24 x (24 / 10)
  • [H⁺] = 57.6 -> pH 7,23
  • Regla «del 80%»: por cada aumento de de 0,10 en el pH se debe multiplicar por 0,8 la concentración de H+, comenzando con una concentración de 100
    
• ¿Trastorno primario?
  • ↓pH ↓HCO3 ↓pCO2 → acidosis metabólica
• ¿Grado de «compensación»?
  • pCO2 esperada (según fórmula de Winter) = 21-25 mmHg
  • pCO2 medida = 24 mmHg → adecuada «compensación» respiratoria (se prefiere el término respuesta secundaria frente al de «compensación» según el mismísimo H. Adrogué)
• Abordaje diagnóstico de la acidosis metabólica:
  • Cálculo del Anión GAP:
    • Na – (HCO3 + Cl)
    • 139 – (10 + 103) = 26 mEq/L
    • Anión GAP esperado = Albúmina x 2.5 = 2.8 x 2.5 = 7 → anión GAP elevado
  • Si hay aumento del anión GAP, debe calcularse el delta/delta (deltaGAP/deltaHCO):
    • deltaGAP = GAP calculado – GAP esperado
    • deltaGAP = 26 – 7 = 19
    • deltaHCO = 24 – HCO3
    • deltaHCO3 = 24 – 10 = 14
    • delta-delta = deltaGAP / deltaHCO = 19 / 14 = 1.36

Además del anión GAP, la relación entre la elevación del GAP (deltaGAP) y la caída de concentración plasmática de HCO3 (deltaHCO3) puede resultar útil para el diagnóstico. Esta relación se conoce como delta-delta y su resultado se interpreta de la siguiente manera:

• delta/delta entre 1-2 → acidosis metabólica con GAP elevado pura
  • La elevación del GAP supera normalmente la caída en la concentración de HCO3 (ejemplo: acidosis láctica)
  • El caso descripto se trataba de una paciente con acidosis láctica de tipo B (es decir, no asociada a hipoxia tisular) probablemente debido al aumento de la actividad glucolítica del tumor (efecto Warburg, el cual se asocia a linfomas, leucemias pero también en tumores sólidos con alta carga tumoral).
• delta/delta < 1 → acidosis metabólica con aumento del GAP asociada a acidosis hiperclorémica
  • La elevación del GAP no supera la caída en la concentración de HCO3, lo cual suele suceder en situaciones de hemoconcentración y acidosis láctica (acidosis metabólica con GAP elevado) en pacientes con diarrea grave (acidosis metabólica hiperclorémica).
• delta/delta > 2 → acidosis metabólica y simultáneamente alcalosis metabólica
  • La caída en la concentración de HCO3 es menor a la esperada a causa de una alcalosis metabólica concurrente (ejemplo: deshidratación por vómitos incoercibles)

Referencias:
– Physiological Approach to Assessment of Acid–Base Disturbances. N Engl J Med 2014; 371:1434-1445
– Kraut JA, Madias NE. Lactic acidosis. N Engl J Med. 2014 Dec 11;371(24):2309-19
– Rose & Post, Electrolitos y Equilibrio ácido-base, 5ta Ed (2007)