Caso Clínico #11: disnea e hipoxemia en mujer joven

Mujer de 23 años. Sin antecedentes personales ni familiares, no tabaquista. 1 gesta, 1 parto vaginal en los 6 meses previos. Metrorragia en el post parto en dos oportunidades por lo que consultó a la guardia pero se autolimitaron.

Consulta por disnea progresiva de una semana de evolución, con hipoxemia. LAB con Hto 30%, VCM 71 fl, sin leucocitosis, LDH 2061 U/L, HIV negativo. Se adjunta radiografía de tórax (ver imagen).


A raíz de los datos presentados, ¿cuál es el diagnóstico presuntivo? Una determinación de laboratorio ayudó a dar con el diagnóstico correcto…

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Se solicitó dosaje de sub-unidad Beta: se obtuvo un resultado mayor a 11.000 UI/l. Ecografía ginecológica con imagen de mola. Se interpretó enfermedad trofoblástica invasiva.

La enfermedad trofoblástica gestacional abarca una variedad de trastornos relacionados con el embarazo, que consisten en los trastornos premalignos de mola hidatiforme (completa y parcial) y malignos como mola invasora, coriocarcinoma y el raro tumor trofoblástico del sitio placentario. Las mejoras en los protocolos de manejo y seguimiento han resultado en tasas de curación que pueden superar el 98% con retención de la fertilidad, mientras que la mayoría de las mujeres habrían muerto de la enfermedad maligna 60 años atrás. Este éxito puede explicarse por el desarrollo de tratamientos efectivos (fundamentalmente la evacuación quirúrgica y quimioterapia con metotrexato y dactinomicina entre otras drogas según estratificación de riesgo), el uso de gonadotropina coriónica humana como biomarcador y la centralización de la atención. Las metástasis pulmonares son las más comunes, por lo que la realización de una radiografía de tórax es esencial.

Bibliografía:
Gestational trophoblastic disease. Lancet 2010; 376: 717–29.

4 Comentarios
  1. Ma Soledad 5 años

    Pneumocystis jirovecii
    Ldh rx hipoxemia

  2. Juan Schmukler 5 años

    Hola, con los datos presentados no veo claramente un solo diagnóstico. La radiografía de tórax muestra un infiltrado alveolar nodular bilateral, y se nos dice que la paciente es una mujer joven básicamente sana con una semana de síntomas respiratorios. Los diagnósticos posibles incluyen etiologías infecciosas y no infecciosas. Si bien es cierto que se suele asociar un nivel elevado de LDH a la pneumonía por pneumocystis (PJP), estudios han demostrado que la LDH es un marcador inespecífico en este contexto.(1)

    Además, los infiltrados de PJP suelen ser menos densos que lo que se muestra acá (SUELEN es la palabra clave). De los agentes infecciosos que vienen a la mente, PJP, legionella, Staphylococcus, pueden presentarse con infiltrados nodulares. La tuberculosis pulmonar, histoplasmosis, blastomicosis y coccicdioidomicosis, también, aunque SUELEN ser menos agudas. Por último, las vasculitis asociadas a ANCA, sobre todo GPA (antiguamente conocida como Wegener) pueden causar estos infiltrados.

    Yo arrancaría con evaluación de las etiologías infecciosas, con broncoscopía y BAL. Se pueden hacer estudios de orina para legionella e histoplasma también.

    Si nada de eso muestra nada, o si hay otros hallazgos sugestivos (enfermedad de vías aéreas superiores, hematuria o proteinuria), continuaría con ANCA.

    La anemia es microcítica, lo cual sugiere un proceso crónico, presumiblemente deficiencia de hierro relacionada al embarazo, pero sería útil conocer valores previos, si los hubiera.

    1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21528464

  3. SB 5 años

    Mujer joven, post parto, sangrado vaginal ,hiv (-) . Suena a coriocarcinoma con MTS

  4. Emilia Franco 5 años

    Coincido con SB en buscar causas no infecciosas también. Creo que solicitando GCH podríamos acercarnos al diagnostico.

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