Caso Clínico #59: crioglobulinemia post vacunación
Este posteo fue realizado en conjunto con el Dr. Juan Pedro Fescina
Paciente mujer de 44 años de edad con tiroiditis de Hashimoto.
1ra dosis de vacuna COVID-19 (Oxford/AstraZeneca). A las 96 h de la aplicación, consulta por presentar artralgias migratorias en muñecas, tobillos y rodillas, asociadas a astenia, mialgias, rash purpúrico no pruriginoso en muslos y fenómeno de Raynaud en manos.
Laboratorio: Hto 31%, Hb 11.3 g/dl, VSG 68 mm/h, PCR: 8 mg/dl, Cr 1.2 mg/dl (habitual: 0.8 mg/dl), Urea 40 mg/dl Albúmina 3.8 g/dl.
Sedimento urinario: Proteínas +++, Hb ++++, Leucocitos 5-10/cpo, Cilindros granulosos: regular cantidad, Acantocitos 18%, Spot Proteinuria 0.45, Relación Alb/Cr 391 ug/mg, Relación Proteinuria/Cr 880 ug/mg.
Ante sospecha de síndrome nefrítico se solicitaron anticuerpos: FAN + 1/640 patrón citoplasmático reticular (AMA), C4 <2 mg/dl (VN >24 mg/dl), C3 71 mg/dl (normal), ANCA-C, ANCA-P y AntiDNAds negativos. Crioglobulinas positivas por método cualitativo. Serologías para HIV, Hepatitis A, B y C Negativos. VDRL + 1/32, FTA-ABS neg. Factor reumatoideo (FR) negativo. Anticuerpos para SAF negativos.
Se realizó biopsia de lesiones purpúricas: vasculitis leucocitoclástica (no se cuenta con imágenes).
Biopsia renal:
Inmunofluorescencia con depósitos granulares predominantemente de IgM. La tinción para IgG, IgA, C3, C4, C1q y fibrinógeno y cadenas livanas kappa y lambda fueron negativas (imágenes no disponibles).
Las manifestaciones clínicas en piel descriptas anteriormente, junto a la presencia de crioglobulinas positivas, la hipocomplementemia (C4) y los hallazgos de las biopsias de piel y de riñón permitieron establecer el diagnóstico de crioglobulinemia. Se decidió realizar tratamiento con pulsos de metilprednisolona (3 g totales) con mejoría de las lesiones cutáneas y estabilización de la función renal con posterior descenso progresivo de las dosis de esteroides.
La crioglobulinemia es una enfermedad en la cual las inmunoglobulinas precipitan en la pared de los vasos sanguíneos ante la exposición al frío y producen daño en distintos órganos secundario a la activación del complemento (C4>C3). Las manifestaciones clínicas más frecuentes se observan a nivel de la piel (púrpura: vasculitis leucocitoclástica; livedo reticularis y fenómeno de Raynaud) y de las articulaciones (artralgias migratorias de pequeñas o grandes articulaciones). La presencia de púrpura palpable, artralgias y astenia se conoce como tríada de Meltzer, la cual describe los síntomas de las crioglobulinemias (en general de tipo II y III) aunque sólo se observa en un 25-30% de los casos. Otras manifestaciones clínicas menos habituales son la glomerulonefritis con patrón membranoproliferativo, neuropatía periférica sensitivo-motora o manifestaciones gastrointestinales.
De manera práctica, y de acuerdo a los tipos de anticuerpos, el proteinograma electroforético y la actividad del FR, las crioglobulinemias se pueden clasificar en:
- Tipo I ó monoclonales (10-15% del total, sin actividad de FR): habitualmente vistas en discrasias de células plasmáticas. Las manifestaciones clínicas se explican por la hiperviscosidad (cefalea, trastornos visuales, livedo reticularis, isquemia digitial por trombosis).
- Tipo II-III ó mixtas (policlonales, con actividad de FR): observadas en trastornos autoinmunes (como LES, Sjögren y AR), infecciones (principalmente Hepatitis C) o algunas neoplasias (linfomas). Las manifestaciones clínicas se explican por vasculitis mediada por inmunocomplejos.
El tratamiento de la crioglobulinemia mixta no asociada a Hepatitis C se realiza con inmunosupresión. Los corticoides y el rituximab han demostrado eficacia en pacientes con injuria renal o con manifestaciones cutáneas.
Al día de la fecha no han sido descritos casos de crioglobulinemia asociado a vacunas contra el COVID-19, siendo una manifestación muy infrecuente en vacunación contra Influenza.
Bibliografía:
* Fogo AB, Lusco MA, Najafian B, Alpers CE. AJKD atlas of renal pathology: cryoglobulinemic glomerulonephritis. Am J Kidney Dis. 2016;67(2):e5-e7
*Menter T, Helmut Hopfer. Renal Disease in Cryoglobulinemia. Glomerular Dis 2021; 1;92-104
*Eid S, Callen JP. Type II mixed cryoglobulinemia following influenza and pneumococcal vaccine administration. JAAD Case Rep. 2019 Oct 24;5(11):960-962
