Caso Clínico #50: gonalgia bilateral

La paciente es una mujer afroamericana de 29 años con antecedentes de lupus eritematoso sistémico (síndrome nefrótico, biopsia renal demostrando “glomerulonefritis con complejos inmunes” en 2019, FAN positivo 1:80, otros anticuerpos específicos negativos, sin evidencia clínica o bioquímica de compromiso extrarrenal) quien se presentó a la clínica de reumatología para una visita no programada debido a dolor bilateral de rodillas. La paciente informa dolor bilateral de rodillas en los últimos 3-4 meses, constante pero agravado con la deambulación y al subir escaleras y levemente aliviado con el reposo. Sin antecedentes de traumatismos. Mínimos síntomas matutinos. La paciente no ha notado hinchazón visible de las rodillas. No toleró terapia física debido al dolor. 

El lupus se encuentra actualmente controlado con micofenolato mofetil 500 mg tres veces al día, hidroxicloroquina 400 mg diarios (menos de 5 mg por kg, reciente control oftalmológico con fondo de ojo normal, y campos visuales Humphrey y tomografía de coherencia óptica normales) y prednisona 5 mg al día.

Al examen físico se constata dolor con la manipulación de las dos rodillas, no pudo evaluarse el rango de movimiento debido al dolor. Sin derrame articular apreciable. El resto del examen físico fue normal.

Se solicita radiografía bilateral de rodillas con la paciente de pie:


¿Cuál es la causa más probable del dolor de rodilla en esta paciente?
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Las radiografías muestran defectos osteocondrales en el cóndilo femoral medial derecho y el cóndilo femoral lateral izquierdo con sendas áreas radiolúcidas. Del lado derecho hay aplanamiento de la superficie articular del cóndilo medial, y del lado izquierdo, se observa aplanamiento más leve junto con esclerosis del hueso afectado.

Los hallazgos se interpretan como necrosis avascular espontánea de las dos rodillas.

La necrosis avascular es una complicación grave e irreversible de prevalencia variable (3-52%) en pacientes con lupus. La variabilidad en su prevalencia se debe a los casos asintomáticos detectados incidentalmente. El sitio más frecuentemente afectado es la cabeza femoral, pero los cóndilos femorales, platillos tíbiales y cabezas humerales pueden verse afectados también.

Si bien la necrosis avascular puede ocurrir en ausencia de tratamiento y como complicación de la enfermedad de base, en la mayoría de los casos constituye un efecto adverso de la terapia prolongada con corticoesteroides (como el caso de esta paciente). 

El tratamiento es conservador inicialmente: reposo, terapia física y antiinflamatorios no esteroides. En casos graves con dolor persistente o serias secuelas funcionales se considera una cirugía de reemplazo articular. 


Referencias:

  1. Doğan I, Kalyoncu U, Kiliç L, et al. Avascular necrosis less frequently found in systemic lupus erythematosus patients with the use of alternate day corticosteroid. Turk J Med Sci. 2020;50(1):219-224
  2. Caramaschi P, Biasi D, Dal Forno I, Adami S. Osteonecrosis in systemic lupus erythematosus: an early, frequent, and not always symptomatic complication. Autoimmune Dis. 2012;2012:725249
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