Caso Clínico #13: tos crónica
Hombre de 71 años, oriundo de Buenos Aires, Argentina. Actualmente jubilado, trabajó como tornero y en fábricas de vidrio. Nunca fumó pero estuvo expuesto a tabaquismo pasivo en un trabajo de oficina previo durante muchos años.
El motivo de su consulta es tos seca, sin expectoración, de 1 año de evolución, sin ningún otro síntoma acompañante.
Su medicación habitual es losartán (HTA), omeprazol (reflujo gastroesofágico) y acenocumarol dado que tuvo dos episodios de TVP en miembro inferior izquierdo (primer episodio hace 6 años)
Examen físico: Peso 94 kg, TA 130/90, SO2 98% (0,21), 95 x min, FR 25 x min, sin uso de músculos accesorios. Auscultación pulmonar con rales crepitantes bibasales teleinspiratorios y algo de sibilancias espiratorias.
| Funcional Respiratorio Agosto 2018 | Real | %pred. | Post-BD |
| FVC | 2,40 | 61% | |
| FEV1 | 2,29 | 76% | 2,34 (77%) |
| FEV1/FVC | 95% | ||
| TLC | 3,72 | 54% | |
| DLCO | 15,43 | 58% |
Test de 6 minutos:
SO2 basal 96%, SO2 final 90%, Distancia recorrida 374 m (76% predicho)
Se adjuntan imágenes de tomografías de tórax realizadas (la primera: hace 6 meses; la segunda, actual; la tercera, actual con cortes en espiración)
Tomografía de Tórax sin contraste actual con cortes en espiración
¿Diagnóstico presuntivo? ¿Qué estudios complementarios adicionales serían útiles para establecer un diagnóstico?
El caso hasta aquí presentado no tiene diagnóstico definitivo. Se invita a los miembros del foro a participar de la discusión y plantear hipótesis diagnósticas.
Si bien el antecedente de exposición laboral podría justificar el cuadro que presenta el paciente, algunas patologías reumatológicas pueden presentarse de manera similar y podrían ameritar un tratamiento inmunosupresor.
Sería prudente la búsqueda de manifestaciones extrapulmonares (Raynaud, Artritis, síntomas sicca, debilidad muscular, lesiones cutáneas, lesiones isquémicas digitales o disfagia) y solicitar estudios complementarios (FAN, Factor Reumatoideo, Anticuerpos Anti Péptidos Citrulinados, Scl-70, enzimas musculares y eventualmente anticuerpos de miositis). Sería prudente la realización también de una capilaroscopia.
Por el grupo etario del paciente, de no presentar otras manifestaciones, los diagnósticos posibles podrían ser un sindrome de SJögren, una esclerosis sistémica sin compromiso cutáneo (esclerodermia sine esclerodermia) y una miopatía inflamatoria (quizás un sindrome antisintetasa, que pueden tener como única manifestación el compromiso pulmonar intersticial, como puede ocurrir con los anticuerpos anti PL-12).
En el caso de poder considerar a este paciente como una IPAF, podría discutirse la validez de un tratamiento inmunosupresor.
Adjunto resultados del «laboratorio inmunológico»:
– Látex para Artritis Reumatoidea: 20.7 UI/ml (negativo)
– Ac. Anti CCP: 4.3 U/ml (negativo)
– FAN: negativo (método IFI; sustrato cel Hep-2)
– Ac. Anti SCL-70: negativo
– Ac. Anti Centrómero: negativo
– Ac. Anti RO (SSA): negativo
– Ac. Anti LA (SSB): negativo
– Ac. Anti SM: negativo
– Ac. Anti RNP: negativo
– Ac. Anti DNA: 3.5 UI/ml (negativo)
– Ac. Anti Cardiolipinas IgG: menor a 5.0 GPL (negativo)
– Ac. Anti Fosfolípidos IgG: 1.00 GPL (negativo)
– Inhibidor Lúpico: se detecta la presencia de Inhibidor lúpico
Doy una primera impresión en base a lo que veo. Me parece un patrón muy fibrosante, con pérdida de volumen, Bronquiectasias por tracción y áreas quísticas subpleurales. Impresiona un patrón UIP. Descartaría causas de enfermedad fibrosante, fundamentalmente enfermedad inmunológica y exposición a inhalantes orgánicos y/o inorgánicos. Si no encuentro causa, lo asumiría como FPI y lo trataría en consecuencia. Estamos a vuestra disposición. Un gran saludo!
Mi opinión de la primera tomografía es que es de cortes gruesos y con técnica que no permite arriesgar un patrón.
La segunda y última TC son de mejor resolución aunque no ideales y lo que muestra es una gradiente apicobasal, anormalidades reticulares subpleurales, Bronquiolectasias por tracción y sin hallazgos que hagan pensar en una patente de diagnóstico alternativo por lo que (aunque no es de buena calidad) parece que inclina hacia una Neumonía Intersticial Usual (UIP).
Habría que pedirle ANA (titulo y patrón), FR, anti CCP y VSG con PCR. Preguntarle sobre exposición a antígeno orgánicos (aves y derivados y/o humedad) entre otros miles de probabilidades.
Preguntarle de fármacos previos, antecedentes familiares, síntomas y signos de enfermedad reumatológicos revisados con conciencia.
Si todo ello es negativo lo que haría es pedirle una buena TC de Tórax (recomiendo aclarar en pedir una “TC de Tórax de alta Resolución Multislice” que garantiza una técnica de alta resolución y menor tiempo de apnea por el paciente.
Si es una patente de UIP de todos modos y todo lo demás negativo: Contexto clínico adecuado de FPI con ausencia de sospecha de NHc ni ETC secundaria, entonces se trata de una Fibrosis Pulnonsr Idiopática.
En ese caso recomiendo:
1- Analizar antifibróticos (ojo con nintedanib que toma anticoagulante)
2- RR
3- Terapia anti RGE
4- Chequeo de comorbililidades.
5- Derivación a un especialista en EPID (No tendríamos problema en verlo si lo desean)
Saludos y espero que les haya servido!