Caso Clínico #86: síndrome de cola de caballo

Mujer de 50 años. Consulta por dolor lumbar progresivo de varias semanas de evolución, exacerbado en los últimos días, con irradiación hacia ambos miembros inferiores en forma de lumbociatalgia intensa. Refiere además sensación de adormecimiento en la región perineal y dificultad para orinar, con sensación de vaciamiento vesical incompleto al punto tal de requerir sondaje vesical para la evacuación urinaria.

Hallazgos del examen físico neurológico:

• Sensibilidad: Se constata una anestesia en «silla de montar», afectando la región perineal y la cara interna de ambos muslos.
• Reflejos osteotendinosos: El reflejo patelar izquierdo está abolido, mientras que el patelar derecho y ambos reflejos aquíleos se encuentran presentes (ver videos)
• Fuerza muscular: No se evidencian déficits motores francos en los miembros inferiores.
• Tono y trofismo muscular: Conservados.
• Marcha: Limitada por dolor lumbar intenso, sin signos claros de debilidad distal.

Se solicitó una resonancia magnética (RMN) de columna lumbosacra que mostró una lesión expansiva intrarraquídea a nivel de L1-L2, de bordes definidos, que produce un efecto de masa severo sobre el saco tecal y compresión de las raíces de la cola de caballo. La lesión se visualiza hipointensa en T1 e hiperintensa en T2, sin signos de fractura o afectación de cuerpos vertebrales.

Dada la clínica compatible con síndrome de cola de caballo incompleto y los hallazgos por imágenes, se decidió la realización de tumorectomía.

El síndrome de la cola de caballo es una urgencia neurológica causada por compresión de las raíces lumbosacras dentro del canal medular distal. Se caracteriza por una combinación variable de:

• Déficit sensitivo (típicamente anestesia en silla de montar)
• Disfunción autonómica (retención urinaria, incontinencia fecal, disfunción sexual)
• Déficit motor en miembros inferiores (variable)
• Alteración de reflejos osteotendinosos

Puede presentarse de manera completa (cuando compromete todas estas funciones) o incompleta (cuando afecta predominantemente algunas de ellas, como el caso descripto).

El hallazgo de anestesia en silla de montar es característico del compromiso de las raíces sacras más bajas (S2-S4), que inervan la región perineal (ver esquema). La retención urinaria, junto con la necesidad de sondaje vesical, refleja disfunción autonómica secundaria a afectación de las fibras parasimpáticas sacras. La abolición del reflejo patelar izquierdo, en presencia del patelar derecho conservado y aquileanos presentes, sugiere un daño selectivo de las raíces lumbares altas (L3-L4) del lado izquierdo, sin compromiso de las raíces que controlan los reflejos aquíleos (S1 principalmente).

Otro reflejo que puede afectarse en este síndrome es el reflejo anal dado que el esfínter anal externo se contrae en respuesta a distintos estímulos nocivos aplicados (por ejemplo, un pinchazo o un raspado con un alfiler). Este reflejo permite valorar la integridad de las raíces sacras S2 a S5 por lo cual suele verse afectado en pacientes con síndrome de cola de caballo.

Bibliografía:
– Cauda Equina Syndrome: A Review of Classification, Diagnosis, Treatment, and Best Practices. JBJS Rev. 2025 Feb 12;13(2)
– Sapira’s, Art & Science of Bedside Diagnosis / Jane M. Orient.—4th ed. Chap 26: The Neurologic Examination