Caso Clínico #69: respiración de Kussmaul por acidosis metabólica

Paciente adulto que consulta por diarrea acuosa de varios días de evolución.

Examen físico con respiración de Kussmaul (ver video) y sequedad de piel y mucosas.

Laboratorio: Hto 50%, Creatinina 4 mg/dl, Ionograma: 138/2/110 meq/L, Glucemia 75 mg/dl, Albúmina 4 g/dl, Estado ácido base: pH 7.10, pCO2 15 mmHg, HCO3 4.5 mEq/L, Lactato 3 mEq/L

Análisis sistemático del estado ácido-base:

• ¿Coherencia interna de los datos?
  • [H⁺] = 24 x (PaCO₂ / HCO3-)
  • [H⁺] = 24 x (15 / 4.5)
  • [H⁺] = 80 -> pH 7,10
  • Regla «del 80%»: por cada aumento de de 0,10 en el pH se debe multiplicar por 0,8 la concentración de H+, comenzando con una concentración de 100
    
• ¿Trastorno primario?
  • ↓pH ↓HCO3 ↓pCO2 → acidosis metabólica
• ¿Grado de «compensación»?
  • pCO2 esperada (según fórmula de Winter) = 13-17 mmHg
  • pCO2 medida = 15 mmHg → adecuada «compensación» respiratoria (se prefiere el término respuesta secundaria frente al de «compensación» según el mismísimo H. Adrogué)
• Abordaje diagnóstico de la acidosis metabólica:
  • Cálculo del Anión GAP:
    • Na – (HCO3 + Cl)
    • 138 – (4.5 + 110) = 23.5 mEq/L
    • Anión GAP esperado = Albúmina x 2.5 = 4 x 2.5 = 10 → anión GAP elevado
  • Si hay aumento del anión GAP, debe calcularse el delta/delta (deltaGAP/deltaHCO):
    • deltaGAP = GAP calculado – GAP esperado
    • deltaGAP = 23.5 – 10 = 13.5
    • deltaHCO = 24 – HCO3
    • deltaHCO3 = 24 – 4.5 = 19.5
    • delta-delta = deltaGAP / deltaHCO = 13.5 / 19.5 = 0.69

Además, del anión GAP, la relación entre la elevación del GAP (deltaGAP) y la caída de concentración plasmática de HCO3 (deltaHCO3) puede resultar útil para el diagnóstico. Esta relación se conoce como delta-delta y su resultado se interpreta de la siguiente manera:

• delta/delta entre 1-2 → acidosis metabólica con GAP elevado pura
  • La elevación del GAP supera normalmente la caída en la concentración de HCO3 (ejemplo: acidosis láctica)
• delta/delta < 1 → acidosis metabólica con aumento del GAP asociada a acidosis hiperclorémica
  • La elevación del GAP no supera la caída en la concentración de HCO3, lo cual suele suceder en situaciones de hemoconcentración y acidosis láctica (acidosis metabólica con GAP elevado) en pacientes con diarrea grave (acidosis metabólica hiperclorémica).
  • El caso descripto se trataba de un paciente con diarrea acuosa que en el laboratorio presentaba hemoconcentracion (Hto 50%) y lactacidosis (lactato 3 mEq/L). El valor de delta/delta fue <1 (0.69) lo cual es congruente con lo mencionado anteriormente.
• delta/delta > 2 → acidosis metabólica y simultáneamente alcalosis metabólica
  • La caída en la concentración de HCO3 es menor a la esperada a causa de una alcalosis metabólica concurrente (ejemplo: deshidratación por vómitos incoercibles)

Referencias:
– Physiological Approach to Assessment of Acid–Base Disturbances. N Engl J Med 2014; 371:1434-1445
– Rose & Post, Electrolitos y Equilibrio ácido-base, 5ta Ed (2007)