Caso Clínico #24: ¿lobo está?

Mujer, 47 años. Oriunda de Salta, hace 15 años vive en Río Turbio (Santa Cruz), Argentina. Docente de escuela secundaria. Antecedentes: obesidad y tiroiditis de Hashimoto, diagnosticada recientemente.

Su enfermedad actual comienza con mialgias en 4 miembros sin debilidad muscular y astenia 1 mes previo a la consulta. 10 días previos empieza con registros febriles (de hasta 40 grados) por lo que la internan en Río Turbio. Encuentran plaquetopenia de 50.000/mm3 y la derivan a Río Gallegos. Allí comienza con lesiones en piel eritematosas y calientes, primero en miembro superior izquierdo que luego progresan a párpado izquierdo, brazo y muslo derecho, de características ampollares. Se indica PTZ/Vancomicina cubriendo foco de piel y partes blandas. Se intuba por criterio hemodinamico.

Se deriva a centro de mayor complejidad en Buenos Aires. Al ingreso, presenta las siguientes lesiones en piel:

Laboratorio: Hto 23%, plaquetas 58.000/mm3, GB 8300/mm3, función renal normal, Bilirrubina 4.4 mg/dl (predominio directo), proteinuria 900 mg/24 hs.

Evoluciona inicialmente sin requerimiento de vasopresores, afebril, sin sedación. Hemocultivos 2/2 para SAMS y Candida glabrata. Se trata con cefazolina, daptomicina, caspofungina. Ecocardiograma transesofágico sin vegetaciones.

Evoluciona con necrosis de las ampollas:

Se convoca a equipo de cirugía plástica para realización de toilette de las lesiones: se encuentra necrosis de tejido celular subcutáneo y de fascia muscular. Buena evolución clínica. Se despierta y se extuba sin complicaciones. Sin clínica compatible con fascitis necrotizante clásica aunque con registros febriles persistentes. Cultivos quirúrgicos negativos. Antibioticoterapia suspendida. Laboratorio con VSG 100 mm/h, normalización de enzimas hepáticas y bilirrubina, LDH normal, aunque persiste con anemia y plaquetopenia.


¿Cuál es el diagnóstico?

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Se plantearon como diagnósticos diferenciales Lupus Eritematoso Sistémico y Síndrome Antifosfolipídico Catastrófico. Se pensó en iniciar tratamiento con solumedrol, gammaglobulina y anticoagulación.

Se solicitaron autoanticuerpos y serologías.
FAN positivo 1/1280, AntiDNA negativo, C3: 41 (82-193).
HIV, hepatitis, VDRL y Chagas negativos.

Se interpretó Lupus Eritematoso Sistémico, con sospecha de Nefritis Lúpica. Se realizó biopsia renal laparoscópica: nefropatía lúpica tipo II, mesangial. Expansión de la matriz mesangial y proliferación de células mesangiales. Membranas capilares focalmente engrosadas. Sin espículas. No hay signos de semilunas ni necrosis fibrinoide. Hay infiltración focal del penacho por polimorfonucleares. Fibrosis intersticial 15%. Inmunofluorescencia positiva.

Comenzó tratamiento con hidroxicloroquina y meprednisona 10 mg/día.

Se realizaron múltiples toilettes ambulatorias con excelente evolución clínica gracias a lo cual puedo volver a Santa Cruz y retomar su vida habitual.

1 Comentario
  1. Alfonso Fernandez Pazos 3 años

    En este caso, me resulta muy difícil no pensar en shock tóxico estafilocóccico.
    No tengo claro si fue testeada si era una cepa productora de toxina.
    Hay reportes de asociación entre estas 2 entidades.

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