Caso Clínico #84: hipertensión arterial resistente

Mujer de 50 años con diabetes mellitus tipo 2 bajo tratamiento con metformina y diagnóstico reciente de hipertensión arterial por lo cual comenzó tratamiento con losartán. Por persistencia de registros elevados de presión arterial (PA), se agregó amlodipina y luego hidroclorotiazida a pesar de lo cual, no logró reducir los valores de PA.

De la anamnesis dirigida, surge que la paciente presenta historia de aproximadamente 5 años de evolución de episodios paroxísticos de palpitaciones y sudoración profusa motivo por el cual varias veces tuvo que consultar a la guardia donde se constataron aumentos en los valores de presión arterial e hiperglucemia.

Se solicitaron estudios de laboratorio que arrojaron los siguientes resultados:

• Metanefrinas y catecolaminas urinarias:
  • Normetanefrina 15.252 ug/24 h (rango normal 75 a 375–445 µg/24)
  • Metanefrina 9.252 ug/24 h (rango normal 24–96 µg/24 h)
  • Noradrenalina 93 ug/24 h (tango normal 15–80 µg/24 h)
  • Adrenalina 56 ug/24 h (rango normal 0.5–20 µg/24 h)

Dado que los resultados orientan al diagnóstico de un feocromocitoma, se solicitó la realización de una tomografía de abdomen con contraste endovenoso con protocolo suprarrenal (ver imagen):

Se decidió la derivación a centro especializado para inicio de terapia antihipertensiva con alfa-bloqueantes y posterior resección quirúrgica de la lesión expansiva adrenal izquierda con anatomía patológica compatible con feocromoticoma.

Este caso ilustra el abordaje diagnóstico de una paciente con hipertensión arterial (HTA) resistente, definida como aquella en la que los valores de presión arterial permanecen por encima de la meta a pesar de emplear 3 ó más fármacos antihipertensivos de diferentes clases (incluyendo un diurético) en dosis óptimas. Además, debe considerarse la HTA «presudorresistente», la cual puede deberse a técnicas inadecuadas de medición de la presión arterial (por uso de un manguito de tamaño incorrecto), por baja adherencia al tratamiento farmacológico, por excesiva ingesta de sodio en la dieta o por HTA de «guardapolvo blanco».

La búsqueda de causas de HTA secundaria se hace imperativa cuando el inicio de la HTA sucede antes de los 20 años o después de los 50 años de edad o cuando la HTA se presenta de forma súbita, con valores marcadamente elevados o es refractaria al tratamiento convencional (como sucedió en este caso). Posibles etiologías de HTA secundaria son:

• Enfermedad Renovascular (ej: estenosis de la arteria renal)
• Hiperaldosteronismo primario o síndrome de Cushing
• Trastornos tiroideos o paratiroideos
• Síndrome de apnea obstructiva del sueño
• Feocromocitoma

El feocromocitoma es la neoplasia neuroendócrina que conduce a una liberación inadecuada y paroxística de agentes adrenérgicos como las catecolaminas. Las manifestaciones clínicas, agrupadas bajo la «tríada clásica», son cefalea episódica, palpitaciones y sudoración profusa mientras que aproximadamente el 50% de los pacientes presentan HTA paroxística. Alrededor del 40 % de los casos tienen una etiología genética subyacente y pueden estar asociados a neoplasias endócrinas múltiples (como el MEN2A/2B) por lo que se recomienda la realización de pruebas genéticas en todos los pacientes.

Las metanefrinas fraccionadas en orina son el estudio diagnóstico de elección ya que cuentan con una sensibilidad y especificidad cercana al 100%. También pueden solicitarse metanefrinas libres en plasma pero presentan algunos resultados falsos positivos.

El tratamiento definitivo es la resección quirúrgica del tumor pero el manejo perioperatorio es fundamental para evitar el desencadenamiento de crisis hipertensivas inducidas por catecolaminas durante el acto quirúrgico. En primer lugar, deben titularse fármacos alfa-bloqueantes (bloqueo alfa-1 selectivos doxazosina, prazosinao terazosina o bloqueo alfa-1 no selectico como la fenoxibenzamina) idealmente 1-2 semanas previas a la cirugía. En segundo lugar, se realiza el bloqueo beta-adrenérgico (solo después del alfa, para evitar crisis de hipertensión por vasoconstricción refleja) con propranolol, metoprolol o atenolol. El objetivo es lograr una presión arterial <130/80 mmHg sin hipotensión ortostática, con frecuencia cardíaca de 60-70 lpm antes de la cirugía.

Bibliografía:
– Resistant Hypertension: Detection, Evaluation, and Management: A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension. 2018 Nov;72(5):e53-e90
– Pheochromocytoma and Paraganglioma. N Engl J Med. 2019 Aug 8;381(6):552-565
– Pheochromocytoma. Preoperative approach. Med Clin (Barc). 2024 Sep 27;163(6):294-300