Caso Clínico #82: encefalopatía posterior reversible
Paciente adulto con diagnóstico reciente de adenocarcinoma de colon estadio IV.
Inicia quimioterapia con esquema FOLFOX (fluorouracilo, oxaliplatino y leucovorina).
Evoluciona durante la internación con alteraciones visuales (visión borrosa) y obnubilación, síntomas inicialmente interpretados como secundarios a la infusión de opioides (morfina), sin mejoría clínica luego de prueba terapéutica con naloxona.
Se solicita tomografía de tórax sin contraste en donde se visualiza, en topografía parieto-occipital derecha, área hipodensa cortico-subcortical de aproximadamente 3 x 3 cm (ver imagen) compatible con proceso isquémico vs lesión ocupante de espacio.
Durante la realización de la tomografía computada, presenta episodio de convulsión tónico-clónica generalizada por lo que es trasladado de urgencia a cuidados críticos.
En la terapia intensiva, luego de estabilizar al paciente, se solicita resonancia magnética de encéfalo que informa áreas mal definidas de alta señal en secuencia T2 y Flair a nivel corticosubcortical, con distribución variable y difusa, frontal bilateral, parietal a predominio izquierdo, y principalmente temporo-occipital bilateral. Las imágenes presentan alta señal en secuencia de difusión, observando focos de tenue caída en ADC (ver galería de imágenes). A la luz de los hallazgos imagenológicos, se plantea el diagnóstico de encefalopatía posterior reversible.
El síndrome de encefalopatía posterior reversible (PRES) es un trastorno neurológico que se caracteriza por una constelación de signos, síntomas y hallazgos neurológicos distintivos (que reflejan edema vasogénico) cuyas características tanto clínicas como imagenológicas suelen ser reversibles.
Las principales manifestaciones clínicas son cefalea, encefalopatía, convulsiones o alteraciones visuales en diversas combinaciones. Este síndromes trastorno se presenta típicamente en pacientes con hipertensión arterial aguda y grave o ante exposición a ciertos fármacos y agentes tóxicos (principalmente fármacos quimioterapéuticos y agentes inmunosupresores). Tanto la exposición a fármacos como a tóxicos probablemente esté relacionada con desregulación cerebrovascular o disfunción endotelial.
El listado de drogas y agentes tóxicos vinculados al desarrollo del PRES es extenso. Reportes previos han descripto la asociación entre quimioterapia y los fármacos antiangiogénicos con el desarrollo de PRES. No se ha asociado de forma consistente ninguna clase o agente antineoplásico con el PRES aunque algunos agentes quimioterapéuticos pueden causar daño microvascular directo al SNC. Hay pocos artículos en la literatura que informen sobre la correlación entre el PRES, el cáncer y los tratamientos neoplásicos (como los utilizados en el esquema FOLFOX que recibió este paciente).
Bibliografía:
– Posterior reversible encephalopathy syndrome. J Neurol. 2017 Aug;264(8):1608-1616
– Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome. N Engl J Med. 2023 Jun 8;388(23):2171-2178
– Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome Associated with FOLFOX Chemotherapy. Case Rep Oncol Med. 2013;2013:306983
