Para que no te pase #13: hipotensión arteral refractaria
Paciente adulta con cáncer de ovario diagnosticado hace algunos años por lo cual realizó citorreducción y quimioterapia posterior. Ingresa a unidad de cuidados críticos en el post operatorio de una linfadenectomía retroperitoneal.
Examen físico al ingreso:
- TA 70/40 mmHg, FC 90 lpm, FR 20 rpm, afebril
- SpO2 96% con oxigenoterapia a través de cánula nasal de bajo flujo
- Somnolienta, escasa respuesta al llamado
- Mala perfusión periférica, hipoventilación generalizada
- Abdomen blando, depresible, no impresiona doloroso, RHA escasos
- Línea arterial derecha (TAM) funcionante
- Catéter venoso central yugular derecho normoinserto
- Port-a-Cath subclavio derecho
- Sitios de punción en lado izquierdo del cuello
ECG con ritmo sinusal, 75 lpm, QRS angosto, sin alteraciones del ST-T
Según el parte anestésico, la paciente recibió 2000 ml de cristaloides durante las 3 h que duró la cirugía (sin requerimientos de hemoderivados).
Presenta mejoría transitoria de la presión arterial con posición de Trendelenburg por lo que se indican expansiones con 500 ml de Ringer Lactato. Sin embargo, por persistir con hipotensión arterial se indica infusión de noradrenalina en dosis crecientes hasta 0,4 ug/kg/min. Se decide realizar intubación orotraqueal por criterio hemodinámico.
Ecocardiograma bedside con líquido laminar en pericardio sin signos de taponamiento y buena función biventricular.
Laboratorio: Hto 39% (similar al pre quirúrgico), plaquetas y coagulograma normales
EAB: 7,27/75/46/21/92%, Glucemia 192 mg/dl, Urea 39, Cr 0,8 mg/dl, Na+ 143 K+ 3,5 mEq/L. LActato 1 mEq/L.
Radiografía de tórax:
¿Cuál es la causa de la hipotensión arterial refractaria en este caso?
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Si se observa la radiografía de tórax con atención se notará, que además de la radiopacidad difusa del hemitórax derecho y ensanchamiento del mediastino, la punta del catéter venoso central no impresiona llegar a la aurícula derecha sino que parece ubicarse en el centro de la radiopacidad mediastinal.
Por dicho motivo, se decidió la suspensión de todas las infusiones por el catéter venoso central, se rotó la administración de noradrenalina al Port-a-Cath y se realizaron expansiones con solución salina a través de acceso venoso periférico. Con las medidas tomadas, se logró el descenso de la dosis de noradrenalina hasta 0,15 ug/kg/min.
Tras la estabilización de la paciente, se decidió el traslado a tomografía en donde se evidenció derrame pleural derecho, neumotórax izquierdo y neumomediastino con la punta del catéter venoso central a nivel del mediastino (ver videos):
Se decidió el reingreso a quirófano de forma urgente.
Se colocó un tubo de avenamiento pleural en hemitórax derecho (donde se obtuvo un líquido transparente compatible con solución fisiológica) y otro a nivel de hemitórax izquierdo para drenaje del neumotórax.
Radiografía de tórax control:
La pacciente evolucionó favorablemente con estabilidad hemodinámica por lo que se logró la extubación oportunamente.
Puntos de aprendizaje:
- Es de buena práctica controlar la correcta inserción de un acceso venoso central con una radiografía de tórax
- Si un paciente en estado crítico presenta hipotensión refractaria, considerar que el acceso venoso por el que se estén infundiendo los cristaloides no esté bien colocado
