Para que no te pase #2: fractura atípica de fémur
Mujer de 68 años, con diagnóstico de canal estrecho lumbar y osteoporosis en tratamiento con alendronato desde hace 4 años.
Consulta por dolor sordo a nivel de muslo derecho. Examen físico normal. Se indica analgésicos. La paciente evoluciona a las 96 hs con dolor agudo y deformidad de la pierna derecha.
La fractura atípica de fémur es una fractura diafisaria que está precedida por un trauma mínimo o que se presenta espontáneamente. El trazo es transversal u oblicuo y no se obsrva conminución (o es mínima). A nivel de la fractura hay engrosamiento del periostio o el endostio de la cara lateral.
Las fracturas atípicas de fémur aparecen fundamentalmente en pacientes tratados durante tiempo prolongado con bifosfonatos. La incidencia aumenta con el tiempo de exposición a los mismos (considerándose mayor riesgo de fractura atípica cuando la ingesta de bifosfonatos es de 5-7 años consecutivos). Esta incidencia disminuye rápidamente con la retirada del fármaco.
De todas las fracturas femorales, aproximadamente el 1 % son fracturas atípicas, y de estas un 0,4 % están asociadas a la toma de bifosfonatos. El 70 % de pacientes presenta dolor en el muslo como síntoma prodrómico.
Ante un paciente con sospecha de riesgo de fractura atípica de fémur (dolor+ engrosamiento de la cortical en radiografías simples+ tratamiento con antirresortivos) se debe realizar una RMN que pueda detectar la presencia de fractura, así como edema medular, que son indicativos de fractura por estrés. Por esto es recomendable la suspensión del tratamiento antirresortivo y la consulta con el especialista (se debe contemplar la necesidad de fijación profiláctica con clavo endomedular).
Bibliografía:
– Sociedad Española de Investigación Ósea y del Metabolismo Mineral. SEIOMM. Guías de práctica clínica en la osteoporosis posmenopáusica, glucocorticoidea y del varón. 3a edición. Madrid; 2014.
– Shane E, Burr D, Abrahamsen B, Adler RA, Brown TD, Cheung AM, et al. Atypical subtrochanteric and diaphyseal femoral fractures: second report of a task force of the American Society for Bone and Mineral Research. J Bone Miner Res. 2014; 29 (1): 1-23.
Muy mala suerte la de la paciente. En general no se piensa en darle «vacaciones» a los bisfosfonatos antes de los 5 años. Es importante notar que muchos expertos en osteoporosis actualmente han cambiado su práctica y en todos los pacientes (independientemente de su riesgo basal o de si tuvieron o no fracturas) comienzan con un agente anabólico (teriparatido) por 6 meses seguido de un antirresorptivo (en muchos casos, denosumab indefinidamente). Sabemos que esta estrategia se asocia con la mayor mejora en la densidad mineral ósea (y es mucho más costosa que la monoterapia con bisfosfonatos).