POCUS #16: valoración del gasto cardíaco
El gasto cardíaco (GC; o volumen/minuto cardíaco) es la cantidad de sangre que bombea el corazón hacia la aorta cada minuto. Fisiológicamente, es un parámetro estimativo de la función global del sistema cardiovascular. Es el resultado del producto de la frecuencia cardíaca (FC) por el volumen sistólico (VS). Habitualmente, su valor normal oscila entre 4 – 6 litros/minutos.
Clásicamente, se han utilizado métodos como la termodilución o el principio de Fick para su medición con el inconveniente de requerir catéteres invasivos. Sin embargo, gracias al desarrollo de la ecocardiografía y la tecnología Doppler, el GC puede valorarse de forma sencilla, no invasiva, de manera repetible y con muy buena correlación con los métodos invasivos. Además, al ser una medición en tiempo real, permite monitorizar los cambios en el GC con diferentes maniobras fisiológicas o terapéuticas.
Para realizar el cálculo del GC, además de obtener el valor de la FC, necesitamos conocer el VS. ¿Cómo hacemos? El volumen que atraviesa una determinada sección puede calcularse mediante el producto del área de dicha zona (en cm2) por la integral de la velocidad respecto del tiempo del flujo que la atraviesa (IVT o integral velocidad-tiempo, en cm). El IVT representa la distancia sistólica que recorre la sangre durante el período de tiempo medido y, como veremos más adelante, se mide en el eje apical 5 cámaras con el doppler pulsado. Entonces, para el cálculo «VS = área x IVT«, el área que utilizamos aquí es la del anillo valvular aórtico, es decir, a nivel del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI) medida en el eje paraesternal largo. El diámetro valvular aórtico lo dividimos por 2 y así obtenemos el radio que utilizaremos en el cálculo del área (asumiendo que el TSVI es un cilindro: área = pi x radio al cuadrado):
PROCEDIMIENTO:
Para la medición del área valvular aórtica, obtenemos primero un eje largo paraesternal (transductor sectorial o phased array colocado entre el segundo espacio intercostal y el cuarto, próximo al borde izquierdo del esternón, con la mueca apuntando hacia el hombro derecho):
La medición del diámetro del TSVI es el punto crítico y de mayor error (dado que, de su valor, se extrae el radio que se eleva al cuadrado en la fórmula). Una revisión interesante sobre cómo medirlo con mayor precisión figura aquí (gracias @E_Guzzetti).
Una estrategia alternativa, si es díficil la medición del TSVI (por mala ventana ultrasónica, por ejemplo), es estimarlo para lo cual existen fórmulas como la que se muestar en la imagen de abajo (gracias @ASARUC1).
Luego, para la medición del IVT, debemos obtener un eje apical 5 cámaras (transductor sectorial o phased array colocado generalmente en el quinto espacio intercostal izquierdo, entre la línea medio clavicular y la línea axilar anterior, con la mueca apuntando hacia la izquierda del paciente):
zdx
En resumen, el procedimiento para la medición del IVT es el siguiente:
- Obtener una ventana apical de 5 cámaras
- Aplicar Doppler color para visualizar el jet de sangre que se dirige hacia el TSVI y la aorta
- Colocar el Doppler pulsado aproximadamente 1 cm proximal a la válvula aórtica
- Al obtener el trazado espectral, trazar la envolvente de dicho espectro para que el software del equipo calcule el IVT
- Dado que el IVT puede tener variación respiratoria, idealmente se debe medir todos los trazados espectrales dentro de un ciclo respiratorio (entre 3 y 5 aproximadamente) y calcular el valor promedio
- Los valores normales oscilan entre 18 y 23 cm; en general, un valor menor de 12 cm indica bajo gasto
Entonces, reemplazando los valores obtenidos en las fórmulas de más arriba:
- Área = pi x radio al cuadrado = 3,14 x (1,03 cm al cuadrado) = 3,14 x 1,03 =3,33 cm2
- Área = 3,33 cm2
- VS = Área x IVT
- VS = 3,33 cm2 x 17,1 cm = 56,9 cm3
- VS = 56,9 cm3
- GC = VS x FC
- GC = 56,9 cm3 (o mL) x 65 lpm = 3698 mL/min = 3,7 L/min
- GC = 3,7 L/min
Afortunadamente, la mayoría de los equipos cuentan con un software que hace todos estos cálculos automáticamente:
Bibliografía:
- Ganong’s Review of Medical Physiology, 23rd Ed, McGraw-Hill (2010)
- do Pico, Parra, Descotte. Ultrasonografía en el paciente crítico, 2da Ed. Ed. Journal (2019)
