POCUS #19: presíncope en paciente anciana
Esta caso clínico fue presentado en el World Congress of Internal Medicine el 6 de febrero del 2023
Una mujer de 91 años con taquicardia supraventricular (TSV) e hipertensión arterial, bajo tratamiento con betabloqueantes, ingresa al hospital por diagnóstico de hemorragia subaracnoidea no traumática para manejo no quirúrgico. Se solicita evaluación por equipo de medicina interna para valorar la causa del presíncope que motivó su ingreso.
La revisión de su historia clínica muestra que la dosis de su betabloqueante se aumentó recientemente debido a palpitaciones en contexto de la TSV conocida. Al relato, la paciente refiere tener la calefacción alta en su departamento, ponerse de pie, sentirse mareada y caerse sin llegar a perder la conciencia.
En base a los datos clínicos, se planteó como diagnóstico diferencial más probable hipotensión ortostática, ya sea por la edad avanzada, el consumo de medicación o la vasodilatación. Sin embargo, la valoración del ortostatismo mostró lo siguiente:
- Posición supina: 110/70 mmHg, 80 lpm
- De pie (0 minutos): 105/70 mmHg, 90 lpm
- De pie (3 minutes): 110/70 mmHg, 85 lpm
El equipo de medicina interna acudió a la habitación para realizar el examen físico. Debido a la historia clínica, se pensó inicialmente que la presión venosa yugular se encontraba normal. Sin embargo, en la parte superior del cuello se notaba una pulsación sin que fuera clara la distinción entre si se trataba de ingurgitación yugular o pulso carotídeo. Por un lado, la probabilidad pre-test de alta presión en la aurícula derecha alta era baja según la historia. Pero por otro lado, la omisión de presiones elevadas del lado derecho podría conducir a un diagnóstico erróneo. Entonces se decidió aumentar el examen físico con la realización de #POCUS:
Transductor vascular a nivel submandibular
El globo rojo, la arteria carótida
En una persona erguida, el hallazgo de una vena yugular más grande que la arteria carótida a lo largo del ciclo respiratorio tiene una especificidad del 95% para una presión auricular derecha elevada.
El informe del ecocardiograma transtorácico realizado por médico cardiólogo especialista mostró disfunción ventricular derecha con insuficiencia tricuspídea grave y una presión pulmonar de 82 mmHg con disfunción leve del ventrículo izquierdo. Con estos hallazgos, se interpretó una dependencia de precarga e hipertensión pulmonar como causa del presíncope al vasodilatarse por el calor. Dada la edad y el aspecto ecocardiográfico, se buscó el diagnóstico de amiloidosis AA wild-type:
Entre el examen físico moderno y el advenimiento del ultrasonido en la práctica de la medicina interna, algunos elementos para el diagnóstico tienen 200 años (el estetoscopio) y otros tienen menos de 10 (el ecógrafo portátil). Cada uno de estos elementos juega un papel en el descubrimiento de enfermedades y siguen siendo herramientas esenciales para la evaluación y el diagnóstico de nuestros pacientes.
