POCUS #9: diámetro de la vaina del nervio óptico
Paciente con hepatitis fulminante y falla hepática aguda, derivado a centro de alta complejidad para valoración de trasplante hepático de urgencia.
Ingresa en coma, requiriendo intubación orotraqueal y ventilación mecánica por criterio neurológico.
En el contexto de un paciente con falla hepática aguda, el deterioro del sensorio que puede llegar al coma se explica, desde el punto de vista fisiopatológico, por edema cerebral causado por la hinchazón de los astrocitos probablemente relacionado a los niveles elevados de amoníaco. Como parte del manejo clínico, en pacientes con encefalopatía hepática grado III-IV se considera el monitoreo de la presión intracraneana (PIC), la cual suele requerir la colocación de un catéter de PIC mediante un especialista en neurocirugía.
Sin embargo, existen algunas medidas no invasivas que permiten estimar con bastante precisión la PIC. Una de ellas es con la ultrasonografía mediante la medición del diámetro de la vaina del nervio óptico (DVNO). En el paciente descripto anteriormente, se realizó la medición del DVNO obteniéndose como resultado un valor de 5,9 mm (ver imagen). El valor de corte es tema de discusión, variando entre 4,8 a 6,3 mm, siendo los valores de anormalidad más utilizados entre 5,0 y 5,7 mm dependiendo del escenario clínico.
En cuanto a la técnica ecográfica, el paciente debe colocarse en decúbito supino o con la cabecera a 30° con los ojos cerrados. Se coloca gel a nivel del párpado y se apoya sutilmente el transductor lineal. Se procede a identificar el disco óptico (banda hiperecogénica) y luego se mide el diámetro de la vaina del nervio óptico (estructura hiperecogénica rodeada de una delgada banda hiperecogénica conformada por su cobertura meníngea) a 3 mm en el eje longitudinal (ver imagen para mayor precisión).
Por convención, el DVNO se mide 3 mm por detrás de la retina y su diámetros transversal en ese punto debe ser menor de 5 mm aproximadamente (si bien el punto de corte varía en los distintos autores). La medición a 3 mm del fondo ocular tiene dos propósitos: el primero es estandarizar el método y, el segundo, es porque es esta zona anterior de la vaina la que suele dilatarse al aumentar la PIC debido a la disposición asimétrica de las fibras trabeculares subaracnoideas de la vaina (los segmentos más posteriores quedan relativamente indemnes ante el aumento de la PIC).
La literatura sugiere repetir la medición en 3 oportunidades, considerando como valor final el promedio de ellas, realizando el mismo procedimiento en cada ojo.
La medición del DVNO se constituye, así, en una medida no invasiva de la PIC, particularmente útil cuando su medición invasiva no resulta factible, no se encuentra disponible o no es concordante con el contexto clínico ya sea por problemas de calibración del monitoreo o cuestiones técnicas del catéter.
Bibliografía:
– Utilidad diagnóstica de la ecografía de vaina de nervio óptico, como método no invasivo para la detección de hipertension intracraneal. Estudio prospectivo de 95 mediciones comparado con monitoreo invasivo en Chile. Rev. Chil. Neurocirugía 45: 38-44, 2019
– do Pico, Parra, Descotte. Ultrasonografía en el paciente crítico, 2da Ed (2019).
Con respecto al DVNO es un tema conflictivo su medición y sus valores considerados como máximo. En mi opinión, se aconseja medir el DVNO cuando esta tiene forma de S itálica para evitar errores en la colocación de los calipers para la medicion del diámetro. Hay consenso de los 3 mm es cierto pero insisto como aclaramos en nuestro libro, es mas fiel la medición cuando la hacemos con el NO en forma de S italica. Creo ademas, que el DVNO es muy util para entrenarnos en la US del globo ocular, en búsqueda de hemorragia de la camara anterior y posterior, sub o luxación del cristalino, desprendimiento de retina y valoración con Doppler pulsado de la Art Oftalmica en el paciente neurocrítico, obsttrica crítica, hepática etc. Felicitaciones por la persistencia de difundir esta magnifica herramienta de diagnóstico que nos permite pensar en fisiopatologia, tomar decisiones y ver el resultado de ellas.