UTI-Club #13: baby lung

Paciente de 83 años de edad. Cursando internación por COVID-19 con requerimientos de ventilación mecánica. Requirió sedoanalgesia, bloqueantes neuromusculares en infusión contínua y decúbito prono por insuficiencia respiratoria hipoxémica con grave deterioro del intercambio gaseoso.

Luego de más de 20 días de ARM evoluciona con los siguientes parámetros en el monitoreo ventilatorio:
– Modalidad ventilatoria: ventilación controlada por volumen (VCV)
– Volumen corriente/tidal: 320 ml (< 6 ml/kg)
– Presión positiva al final de la espiración (PEEP): 8 cmH2O
– Presión meseta/plateau: 32 cmH2O
– Disensibilidad/Compliance estática: 13 mL/cmH2O
– Fracción inspirada de oxígeno (FIO2): 60%
– EAB: pH 7,27, paO2 66 mmHg, paCO2 66 mmHg, EB -9, HCO3 29 mEq/L
– Pa/FIO2: 94

Dado que el paciente presentaba criterios clínicos de Síndrome de Distrés Respiratorio del Adulto (SDRA) se optó por una estrategia de ventilación protectiva para disminuir las chances de generar una lesión pulmonar inducida por la ventilación mecánica (VILI).

Sin embargo, como puede desprenderse del monitoreo ventilatorio, el paciente evolucionó con muy mal intercambio gaseoso, con una presión meseta/plateau «injuriante» (cercana a los 30 cmH2O a pesar de un Vt < 6 ml/kg) e hipercapnia permisiva. Además, puede observarse que la compliance estática está muy por debajo de los valores normales (100 ml/cmH2O en condiciones normales y 70 ml/cmH20 en decúbito dorsal).

Desde ya, la cantidad de tejido pulmonar no aireado (es decir, con ocupación alveolar producto de la inflamación generada por la infección +/- VILI) correlaciona con el grado de hipoxemia, el shunt y la hipertensión pulmonar. Además, la compliance del sistema respiratorio está relacionada linealmente con las dimensiones del pulmón aireado remanente. Si recordamos que el paciente descripto presentaba una compliance estática muy por debajo del valor normal, puede extrapolarse que la cantidad de tejido aireado normal (es decir, disponible para el intercambio gaseoso) era muy pequeña.

El concepto de «pulmón de bebé» (baby lung) se originó en la década de 1980 como resultado de los exámenes de tomografía computarizada que mostraron que, en la mayoría de los pacientes con SDRA, el tejido normalmente aireado tiene las dimensiones del pulmón de un niño de 5 a 6 años (300-500 g de tejido aireado). Inicialmente se lo consideró un concepto anatómico (ubicado a nivel de las zonas dorales pulmonares) para luego ser considerado un concepto funcional (dada la redistribución de las zonas de colapso en pacientes sometidos a decúbito prono). El concepto de baby lung ha continuado evolucionando hasta nuestros días para ser considerado un fenómeno complejo y dinámico en el que el tejido aireado remanente pulmonar es vulnerable a la acción progresiva de energía que le imprime el ventilador mecánico lo que, con el tiempo, lesiona y promueve la salida de las unidades pulmonares del compartimento funcional «aireado» al compartimiento no funcional «no aireado».

Bibliografía:
– The concept of “baby lung”, Intensive Care Medicine volume 31, pages776–784(2005)
– The baby lung and the COVID-19 era. Intensive Care Med (2020) 46:1438–1440