UTI-Club #19: fístula broncopleural
Paciente de unos 50 años, cursando internación por SDRA secundario COVID-19 con requerimientos de ventilación mecánica y sesiones de decúbito prono. En contexto de intubación orotraqueal presentó neumotórax derecho por lo que se colocó tubo de avenamiento pleural con expansión pulmonar completa. Sin embargo, al día +12 de ventilación mecánica (en contexto de barotrauma probablemente por presiones meseta cercanas a 30 cmH2O) presentó empeoramiento del intercambio gaseoso y radiografía de tórax con neumotórax izquierdo (ver imagen) que motivó la la colocación de un nuevo tubo de avenamiento pleural, esta vez del lado izquierdo. Radiografía control con expansión pulmonar completa.
A la mañana siguiente, durante la recorrida de sala, pudo observarse que el tubo de tórax izquierdo presentaba importante «burbujeo» (ver video):
En las curvas del ventilador mecánico, puede observarse que la fuga de aire a través del tubo de avenamiento era de 100 ml aproximadamente (Vt seteado 480 ml, VT espirado 390 ml) por cada ciclo ventilatorio:
La interpretación del cuadro clínico fue el de una fístula broncopleural dada la significativa fuga de aire a través del tubo de avenamiento pleural. En este contexto, la ventilación mecánica con presión positiva plantea desafíos importantes, ya que las ventilaciones suministradas al pulmón pasan directamente al espacio pleural y provocan pérdida de volumen corriente y atelectasia.
El objetivo de la ventilación mecánica es minimizar el flujo a través de la fístula manteniendo la presión de las vías respiratorias por debajo de la presión crítica de apertura de la fístula. Para ello,
- Minimizar PEEP
- Tiempo inspiratorio corto
- Bajo volumen corriente
- Ventilación espontánea idealmente
- Hipercapnia permisiva
Una presión pico superior a 30 cm H2O se asocia a un aumento de las fugas de aire. Además, la succión negativa en los tubos torácicos puede perpetuar el flujo a través de la fístula y debe evitarse.
Estrategias adicionales consisten en la colocación de tubos de avenamiento adicionales (a criterio del cirujano de tórax), diversos dispositivos para bloqueo bronquial selectivo o la ventilación selectiva con tubos endotraqueales de doble luz. Se requiere de experiencia y de la disponibilidad de estos dispositivos para implementar estas estrategias terapéuticas.
Bonus track:
Dado que gran parte del «burbujeo» de la fístula broncopleural se debe a la presencia de surfactante, puede instilarse alcohol al recipiente del drenaje pleural para disminuir la tensión superficial y disminuir la presencia de burbujas y facilitar la visualización del líquido:
Referencias:
- Manejo de las fístulas broncopleurales en el contexto de emergencias: https://emergencymedicinecases.com/bronchopleural-fistula-management/
- Infografía sobre la semiología y el manejo de los tubos de tórax (traducida al español del sitio ICU One Pager):
