UTI-Club #16: somnolencia, temblor y bradicardia
Paciente de unos 40 años es llevado en ambulancia a Emergencias desde la vía pública donde fue encontrado somnoliento y desorientado.
De su historia previa hospitalaria se desprende que padece de hipertensión arterial, hipotiroidismo y trastorno bipolar por lo que recibe candesartán, levotiroxina, litio, quetiapina, lamotrigina y pregabalina como tratamiento habitual.
Al examen físico de ingreso, presenta los siguientes signos vitales: TA 120/70, FC 50 lpm, eupneico, afebril, SO2 95% aa. Glasgow 9/15 (E1 V4 M4), temblor fino simétrico en ambas manos, pupilas isocóricas y reactivas a la luz, reflejos osteotendinosos normales, bien perfundido, sequedad de piel y mucosas, sin edemas, buena entrada de aire bilateral, abdomen no doloroso a la palpación con RHA presentes.
Se realiza ECG en Emergencias:
Se solicita laboratorio que informa: Hto 29%, Hb 9 g/dl, GB 6600 /mm3, Plaq 118000, Urea 35 mg/dl, Cr 2 mg/dl, 141/4,3/109, Calcio total 8.9 mg/dl, Mg 2.4 mg/dl, Fosfato 2 mg/dl, Bilirrubina 0,6 mg/dl, GOT 93 U/L, GPT 40 U/L, FAL 134 U/L, CPK 3600 U/L.
Posteriormente, se optó por estudiar la litemia en sangre que arrojó un resultado de 2.2 mEq/L por lo que se interpretó el cuadro clínico como intoxicación por litio. Se decidió su ingreso a UTI para monitoreo cardíaco (ante la posibilidad de arritmias dado el QTc prolongado), expansión vigorosa con cristaloides e interconsulta a Nefrología para el inicio de hemodiálisis.
El litio (con sus respectivas sales) se utiliza como medicamento en el tratamiento de los estados anímicos alterados, especialmente el trastorno bipolar). Se distribuye al cerebro de forma lenta (aproximadamente en 24 h) donde interactúa con varios neurotransmisores y receptores de membrana donde ejerce su mecanismo de acción y sus efectos farmacológicos.
Suele absorberse en 1-2 h (ó en 4-6 h en las presentaciones de liberación prolongada). Su vida media es de aproximadamente 18 h aunque puede extenderse en caso de injuria renal. Se elimina por los riñones y su manejo es muy similar al del sodio. Tiene un volumen de distribución similar al agua corporal total (~0.6 L/kg) lo que, junto a su elevada hidrosolubilidad, hace que el litio sea dializable. El litio es un ion positivo (catión) por lo que no se adsorbe al carbón activado en el intestino.
El cuadro clínico de intoxicación por litio suele presentarse con síntomas gastrointestinales (náuseas/vómitos, íleo, diarrea), neurológicos (temblor, ataxia/disartria, mioclonías, nistagmus, hiperrreflexia, delirium, convulsiones, deterioro del sensorio, coma) y cardiovasculares (bradicardia con prolongación del intervalo QTc, patrón símil Brugada / infarto).
Son 3 las formas en las que se puede desarrollar la intoxicación por litio:
- Aguda: paciente que nunca tomó litio y que ingiere una gran cantidad (ej: intento de suicidio). La presentación clínica más típica es con síntomas gastrointestinales (ya que tarda al distribuirse al sistema nervioso)
- Aguda sobre crónica: paciente bajo tratamiento crónico con litio que ingiere una gran cantidad (la forma clínica más grave por la gran cantidad de litio corporal y el riesgo de descompensación)
- Crónica: la forma más común, en la que un paciente bajo tratamiento crónico con litio presenta aumento de los niveles ya sea por un aumento de la dosis o por disfunción renal. En esta forma predominan los síntomas neurólogicos mientras que los gastrointestinales están ausentes (dado que el paciente no ingirió grandes cantidades de litio)
En el caso del paciente descripto, gracias al contacto posterior con la familiar, pudo saberse que el paciente había aumentado unos días previos la dosis de litio por indicación de su médico tratante. Por dicho motivo, y sumado a la disfunción renal que le generó la deshidratación por estar somnoliento en plena calle, se interpretó el caso como una intoxicación crónica.
El diagnóstico requiere de una elevada sospecha clínica así como de una detallada historia clínica que contemple dosis, forma de administración, cambios recientes en posología, etc. Deben solicitarse valores de litemia aunque no siempre correlacionan con la toxicidad clínica (dado que el litio peligroso es el que se encuentra en los tejidos -cerebral, miocárdico- y no en la sangre). A grandes rasgos, los valores de litemia pueden catalogarse de la siguiente manera:
- 0,5 – 1,25 mEq/L: rango terapéutico (siempre y cuando la extracción se realice en valle, es decir, luego de 12 horas de la última toma) anterior)
- 1,5 mEq/L: compatible con intoxicación
- 3,5-4 mEq/L: compatible con intoxicación grave
A continuación, se adjunta una gráfica en función del tiempo de los valores de litemia del paciente descripto:
En cuanto al tratamiento, uno de los pilares es la resucitación con cristaloides (Ringer Lactato) dado que los pacientes suelen presentarse con importante deshidratación (sobre todo aquellos en los que predominan los síntomas gastrointestinales). La resucitación no debe ser «fija» (ej: 2 litros) ni «a ojo» sino que debe ser guiada por parámetros dinámicos (#POCUS). El objetivo es evitar la hipovolemia para frenar los mecanismos compensatorios renales que generan aumento en la reabsorción de sodio y, por ende, también de litio. Debe monitorizarse la diuresis horaria de forma estricta.
No debe olvidarse que uno de los efectos adversos comunes en los pacientes que consumen litio de forma crónica es el desarrollo de diabetes insípida nefrogénica por lo que, en el caso que un paciente internado no tenga un adecuado acceso al agua, desarrollará irremediablemente hipernatremia. Ergo, se debe asegurar la hidratación en cualquier paciente internado bajo tratamiento crónico con litio (especialmente en aquellos pacientes con síntomas neurológicos como deterioro del sensorio).
La descontaminación no está indicada dado que, como se mencionó anteriormente, al ser un catión no es absorbido por el carbón activado. Sí es importante evitar otros medicamentos que puedan aumentar indirectamente los niveles de litemia tales como los AINEs o los inhibidores del SRAA (ej: IECA, ARA-II).
Por último, la hemodiálisis es otro de los pilares del tratamiento. Sin embargo, la literatura es confusa y algo contradictoria por lo que no contamos con evidencia de alta calidad al respecto. Los factores a tener en cuenta a la hora de indicar la hemodiálisis son básicamente los siguientes:
- El cuadro clínico: el deterioro neurológico progresivo podría inclinar la balanza hacia la hemodiálisis (dado que refleja un aumento de los niveles de litio en el sistema nervioso central)
- Los valores de litemia y su cinética (valores progresivamente en ascenso podrían motivan su depuración antes del desarrollo de manifestaciones clínicas graves)
- La función renal (dado que el litio se elimina por vía renal en el organismo, se necesita de una terapia de reemplazo renal para su eliminación en caso de injuria renal grave).
- El tipo de presentación clínica (el rol de la diálisis más claro es el la intoxicación aguda dado que la remoción del litio ANTES de su llegada al sistema nervioso podría prevenir la neurotoxicidad; en el caso de la intoxicación crónica, se debe tener especial cuidado con la rápida reducción de la litemia ya que esto puede aumentar el riesgo del desarrollar el síndrome SILENT -Syndrome of Irreversible Lithium-Effectuated NeuroToxicity-, cuadro clínico que podríamos emparentar, desde el punto de vista pedagógico, a la desmielinización osmótica que ocurre tras una rápida e inadecuada corrección en las disnatremias crónicas).
Referencia:
- Internet Book of Critical Care (IBCC): Lithium intoxication, October 26, 2020 by Josh Farkas
