UTI-Club #14: del SDRA al ECMO

Mujer de unos 60 años, con antecedentes de dislipidemia

Comienza su enfermedad actual con fiebre y astenia de 4 días de evolución. Consulta por agregar disnea de esfuerzo CF II. Se realiza hisopado nasofaríngeo para SARS-CoV-2 con resultado positivo. Se interna por insuficiencia respiratoria hipoxémica.

Examen físico de ingreso:
TA 140/90 mmHg, FC 80 lpm, FR 19 rpm, Sat (0,21) 90%, (0,28) 96%, GCS 15/15 BMV, MV disminuido ambas bases, crepitantes bilaterales.

Laboratorio:
Hto 44%, GB 13.000/ul (688 linfocitos/ul), Plaquetas 280.000/ul, Cr 0,9 mg/dl, Urea 45 mg/dl, Glucemia 395 mg/dl, VSG 75 mm/h, PCR 230 mg/dl,
Dímero D 0,27 ug/ml, LDH 472 U/l, Ferritina 1688 ng/ml.

Recibe tratamiento con dexametasona, plasma de convalesciente, ceftriaxona/azitromicina y oxigenoterapia. A las 24 hs del ingreso evoluciona con progresión de la disnea y mayores requerimientos de oxígeno por lo que se decide su pase a UTI.

Al ingreso a UTI se decide su intubación orotraqueal y conexión a asistencia respiratoria mecánica por SDRA grave. Sin embargo, a pesar de la intubación y FIO2 100% persiste con Sat 66% y elevación de presión plateau a 40 cmH20. Silencio auscultatorio en hemitórax derecho. Radiografía de tórax con evidencia de neumotórax derecho. Se decide la colocación de tubo de avenamiento pleural de urgencia.

Se indica sedoanalgesia y bloqueo neuromuscular. EAB: PaO2/FIO2 70, pH 7,27 (pCO2 50). Por hipoxemia grave se intenta decúbito prono. Presenta aumento de fuga por el tubo de avenamiento pleural y Sat 85% a pesar de FIO2 100%. Monitoreo ventilatorio: P plateau 28, Cp estática 25, driving pressure 16. Por mala tolerancia, se vuelve a colocar en decúbito supino. EAB control: PaO2/FIO2 70, pH 7,21 (pCO2 62).

Se solicita derivación a centro de mayor complejidad para ECMO veno-venoso.

El tratamiento de los pacientes con SDRA suele ser un manejo escalonado de distintas estrategias acorde al grado de hipoxemia: ventilación protectiva, titulación de PEEP (con objetivo de P plateau < 30), bloqueo neuromuscular (para evitar asincronías) y decúbito prono. Si a pesar de todas estas estrategias persiste la hipoxemia refractaria se debe pensar en una estrategia de rescate: es aquí donde aparece en la discusión la aplicación del ECMO veno-venoso.

¿Qué es el ECMO? Es un sistema de oxigenación por membrana extracorpórea que funciona como una modalidad de soporte mecánico temporario del sistema respiratorio y/o cardiovascular utilizado en el tratamiento de la falla cardiopulmonar refractaria a los tratamientos convencionales. Se lo considera una «terapia puente» hacia la recuperación (por ej, en pacientes con COVID-19) o hacia un trasplante.

La historia del ECMO comienza en el año 1971 cuando Hill utilizó un circuito extracorpóreo para uso prolongado en un paciente joven con SDRA secundario a un politrauma. En 1975, Barlett (considerado «el padre» del ECMO) reportó el primer caso de soporte con ECMO a un neonato con insuficiencia respiratoria secundaria a aspiración meconial. En adultos, el primer estudio grande que incluyó muchos pacientes y demostró beneficios fue el CESAR (publicado en Lancet en el 2009). Desde entonces, se incrementaron significativamente los centros de adultos en todo el mundo que utilizan ECMO.

Desde el punto de vista operativo, la utilización del ECMO se divide en tres períodos:

• 1) Selección del paciente y canulación
• 2) ECMO RUN: desde que el paciente se canula hasta el weaning. En esta etapa es fundamental el manejo de las complicaciones y la anticoagulación
• 3) Decanulación y weaning

Los criterios de inclusión para el soporte veno-venoso en insuficiencia respiratoria (IR) son:
– IR grave: Pa/FIO2 < 100 con PEEP > 10 por al menos 4 horas
– IR aguda: idealmente < 7 días de evolución
– IR reversible: el ECMO permite minimizar la injuria por VILI
– IR refractaria: a pesar de ventilación protectiva, uso de bloqueantes neuromusculares y pronación

Por otra parte, las contraindicaciones absolutas son la presencia de una enfermedad de base avanzada e irreversible y/o una lesión encefálica significativa e irreversible. Están descriptas varias contraindicaciones relativas tales como la imposibilidad de recibir un tratamiento anticoagulante o hemoderivados, la obesidad mórbida, la edad avanzada, la hemorragia encefálica y la presencia de cirrosis con ascitis.

El ECMO consiste en dos modalidades:
– Soporte respiratorio o veno-venoso (como el que se utilizó en este caso)
– Soporte hemodinámico o veno-arterial

El equipo de ECMO está conformado por las cánulas, una bomba centrífuga, la membrana de oxigenación (la «vedette«) y una consola. El circuito del ECMO veno-venoso comienza con la extracción de sangre venosa desoxigenada a través de la cánula de succión (femoral derecha), el flujo de sangre por la bomba centrífuga inicialmente luego por la membrana de oxigenación y finalmente el retorno de sangre ahora oxigenada a través de la cánula de retorno (yugular posterior derecha).

En el siguiente video, puede observarse el momento crítico en el cual la sangre desoxigenada (color rojo oscuro) pasa a través de la membrana y vuelve oxigenada (color rojo intenso) al paciente.

Dado que el traslado de pacientes con hipoxemia refractaria es de muy alto riesgo, para la implementación del ECMO se realiza un Operativo «ECMO Mobile» en el cual un equipo multidisciplinario (cirujanos vasculares, médicos y enfermeros intensivistas) concurre a la institución en la que se encuentra el paciente para realizar la canulación y la instalación del equipo para luego trasladar al paciente al centro de referencia. El operativo requiere de un gran trabajo en equipo y una coordinación precisa.

Lecciones aprendidas sobre el ECMO:

• Es una terapia de asistencia temporal de rescate en pacientes seleccionados
• En pacientes con COVID-19 podría ser una opción de asistencia en pacientes sin muchas comorbilidades (Lancet 2020; 396: 1071–78)
• Se observaron mejores resultados cuando el ECMO se coloca de forma temprana
• Requiere de un equipo altamente formado no sólo para la colocación y la indagación sino también para el manejo de las complicaciones
• El ECMO Mobile es una opción segura para el traslado de pacientes críticamente hipoxémicos

Agradecimientos al equipo de Neumonología Crítica del Hospital Italiano de Buenos Aires @HibaVentila @recc.hiba21