UTI-Club #6: neumotórax anterior
Paciente de unos 70 años, cirugía previa de bypass gástrico. Consumidora habitual de antiinflamatorios no esteroides por episodios de cólico renal. Consulta a la guardia por abdomen agudo. Evidencias de neumoperitoneo en tomografía de ingreso. Se decide su ingreso a quirófano de forma urgente.
Durante la cirugía, se constata úlcera a nivel de anastomosis de cirugía previa. Se repara quirúrgicamente. Como complicación, presenta neumotórax izquierdo por lo cual se coloca tubo de avenamiento pleural. Se traslada a UTI para el postoperatorio inmediato.
Al ingreso a UTI, la paciente se encuentra en shock séptico, con requerimiento de vasopresores y ventilación mecánica.
Radiografía (con equipo portátil) al ingreso a UTI:
En las primeras 24 hs evoluciona favorablemente tras antibioticoterapia adecuada. Se logra destete de vasopresores y extubación. Sin embargo, posteriormente presenta peoría del intercambio gaseoso y de la mecánica ventilatoria. Se solicita tomografía computada de tórax (ver video):
En el video se observa la presencia de un neumotórax izquierdo anterior (inadecuadamente drenado con el tubo de avenamiento colocado durante el acto quirúrgico) además de un muy importante enfisema subcutáneo. Requirió reintubación orotraqueal. Se solicitó colocación de un nuevo tubo de avenamiento pleural de forma urgente.
Revisando la literatura, hasta un 30% de los neumotórax pasan inadvertidos en una radiografía de tórax realizada en decúbito supino (el aire libre en el espacio pleural se acumula en zonas no dependientes en esta posición). Este problema puede acentuarse aún más con la realización de radiografías con equipos portátiles. Desde ya, no reconocer este diagnóstico de forma rápida puede tener consecuencias graves e incluso letales si se demora su intervención adecuada. Un complemento adecuado para establecer el diagnóstico en la cabecera del paciente es el uso de la ultrasonografía pulmonar. Si bien la especificidad de la radiografía de tórax, en comparación a la ultrasonografía pulmonar, es similar, esta última tiene mayor sensibilidad en la detección de un neumotórax oculto (especialmente en situaciones de trauma).
Bibliografía:
– Samuels TL, Sanders G. Anterior pneumothorax: a cryptic entity. Postgraduate Medical Journal 2010;86:379.
– Kirkpatrick A, Sirois M, Laupland K, et al. Hand-held thoracic sonography for detecting post-traumatic pneumothoraces: the extended focused assessment with sonography for trauma (EFAST). J Trauma 2004;57:288e95.
