UTI-Club #27: fibrosis pulmonar en ARM
Paciente hombre de 50 años.
Diagnóstico de fibrosis pulmonar, interpretada como probable exposición laboral (trabajador en la industria del neumático). Bajo tratamiento con nintedanib.
Tomografía de tórax con distorsión de la arquitectura pulmonar que se caracterizada por opacidades reticulares, bronquiectasias o bronquiolectasias por tracción, panalización con gradiente ápico-basalbasal y predominio subpleural (ver video).
Se adjuntan estudios de laboratorio pulmonar:
Por progresión de enfermedad pulmonar, fue trasladado a unidad de terapia intensiva al punto tal de requerir ventilación mecánica invasiva por hipoxemia refractaria, disnea en reposo y mala mecánica ventilatoria.
Se adjunta imagen de maniobra de pausa inspiratoria para monitoreo de mecánica ventilatoria:
Se observa que el paciente se encuentra en modo ventilatorio controlado por volumen/flujo y que, a pesar de una estrategia de ventilación «ultra-protectiva» (alrededor de 4 ml/kg), presenta elevación de presiones de la vía aérea a expensas del componente elástico (notar valor de presión plateau de 33 cmH2O y valor de presión pico de 36 cmH2O). El paciente fue derivado a centro especializado en trasplante pulmonar.
La ventilación mecánica protectora con bajo volumen corriente es ampliamente reconocida como la piedra angular en el tratamiento de pacientes con SDRA, mientras que en pacientes con fibrosis pulmonar ingresados en UTI, los estudios aún no han establecido la mejor estrategia ventilatoria. Los pacientes que reciben ventilación mecánica en este contexto suelen presentan alteraciones graves en la mecánica respiratoria con un aumento en la elastancia del sistema respiratorio (principalmente debido a una elastancia pulmonar anormal mientras que la elastancia de la pared torácica suele ser normal).
En general, la fibrosis pulmonar tiene un mal pronóstico y la decisión de iniciar la ventilación mecánica o ingresar al paciente a la UTI suele ser controversial. En varios entornos clínicos, suele ser habitual que los médicos de UTI tienden a ser reacios a admitir a pacientes con fibrosis si aún no están en la lista para un trasplante (o si se considera la ventilación invasiva como una terapia puente al trasplante).
El uso de niveles elevados de PEEP no parece adecuado, debido a las características peculiares del pulmón «fibrótico». Expertos recomiendan la adopción de una “estrategia pulmonar de reposo”, tolerando atelectasias moderadas titulando la PEEP a los valores mínimos necesarios para lograr una oxigenación mínima, es decir, una presión parcial de oxígeno arterial superior a 50-60 mmHg o una SpO2 superior al 88-90%.
