UTI-Club #3: lesión pulmonar inducida por la ventilación mecánica

Mujer de alrededor de 55 años, ingresa a UTI en POP inmediato de cirugía abdominal por cáncer de colon (hemicolectomía). La cirugía duró aproximadamente 3 horas y no tuvo complicaciones.

Ingresa a UTI extubada, sin requerimientos de vasopresores. Al poco tiempo desarrolla hipoxemia e infiltrados pulmonares (ver imágenes). EAB: (con máscara de O2 al 50%): 7,42/50,4/36,5/-1/23/85,9%. Ecocardiograma normal. AngioTC negativa para TEP.

Requiere intubación orotraqueal y conexión a asistencia respiratoria mecánica. Cuando se procede a setear al respirador, llama la atención que la paciente tiene baja estatura (1,55 m) y sobrepeso (en la historia clínica de ingreso figura peso previo a la cirugía de 68 kg).

Es fundamental recodar que la estrategia de ventilación protectora debe aplicarse sobre el peso corporal ideal (IBW, de sus siglas en inglés) y NO sobre el peso corporal real. En la paciente del caso descripto, el IBW calculado es de 50 kg aproximadamente, mucho menor a su peso real de 68 kg. Esto determina que para aplicar una estrategia ventilatoria protectora de Vt 6 ml/kg en esta paciente se debe setear el Vt en 300 ml.

Para calcular el IBW acceder aquí: https://www.mdcalc.com/ideal-body-weight-adjusted-body-weight

¿Cómo se relaciona todo esto con el caso descripto? Se planteó que la insuficiencia respiratoria y los infiltrados pulmonares podrían explicarse por un mecanismo de lesión pulmonar inducida por ventilación mecánica (VILI, según sus siglas en inglés). Revisando el parte anestésico se pudo conocer que durante la cirugía la paciente fue ventilada con un Vt de 500 ml («por defecto», según palabras del anestesista). ¡Esto da un Vt de 10 ml/kg!

Existe abundante evidencia tanto clínica como experimental acerca del papel crucial del Vt en la generación de VILI y su responsabilidad directa en la mortalidad. Además, hay trabajos publicados que muestran que incluso la ventilación mecánica que se aplica por unas pocas horas para proveer anestesia general a pacientes que serán sometidos a cirugía electiva es capaz de generar VILI.

Los pacientes con más riesgo de sufrir VILI son las mujeres, los obesos y los de baja estatura. Una estrategia para evitar exponer a este grupo de pacientes es contar en todas las terapias intensivas (¡y en los quirófanos!) con una tabla como la siguiente (compartida amablemente por el Dr. Ognjen Gajic @ogi_gajic de la Mayo Clinic):

Puntos de enseñanza:
– Es fundamental medir la talla de los pacientes en ventilación mecánica en la cabecera de la cama para poder aplicar ventilación protectora acorde al IBW
– La VILI no sólo existe en pacientes con SDRA sino que puede desarrollarse en pacientes sometidos a ventilación mecánica por períodos cortos aún sin patología pulmonar
– Los pacientes más propensos a desarrollar VILI son las mujeres, los obesos y de baja estatura.
– Para intentar el desarrollo de VILI debido a un seteo inadecuado del Vt se debe contar con tablas de Vt según talla/IBW.

Bibliografía:
– Ventilación Mecánica. Fisiopatología respiratoria aplicada. Alejandro Rodríguez et al. Journal, 2017.