Caso Clínico #31: síndrome de dolor regional complejo
La paciente es una mujer afroamericana de 28 años de edad que consulta por 6 meses de dolor constante en el pie izquierdo sin traumatismo antecedente ni otro evento desencadenante. El dolor es descripto como una «quemazón profunda y a veces pulsátil”. El dolor interfiere con la deambulación y las actividades de la vida diaria. Sin otro síntoma.
La paciente intentó gabapentin 300 mg dos veces al día por 2 semanas sin mejora. Recibió hidrocodona-paracetamol por parte de su médico de atención primaria con una mejora leve. No puede tomar antiinflamatorios no esteroides debido a antecedentes de tromboembolismo pulmonar (atribuido al uso de anticonceptivos hormonales) en anticoagulación con rivaroxaban.
Antecedentes médicos de importancia: el TEP arriba mencionado, por lo demás negativo. Sin antecedentes familiares de importancia. La paciente niega uso de tabaco y drogas recreativas.
Al examen físico, signos vitales normales, examen cardiorrespiratorio normal. Al examen musculoesquelético se constata edema leve del pie izquierdo, con calor al tacto y cambios cutáneos (ver foto). Pulsos dorsalis pedis y maleolar presentes.
Laboratorios con hemograma, química, eritrosedimentación y proteína C reactiva normales.
Radiografía simple del pie izquierdo con desmineralización periarticular sin demás anormalidades. RMN del pie con edema difuso de partes blandas sin alteraciones óseas or articulares.
Se asignó diagnóstico presuntivo de síndrome de dolor regional complejo (CRPS por sus siglas en inglés, anteriormente conocido como distrofia simpática refleja). Se le otorga a la paciente información escrita sobre la condición, se la derivó a terapia física y especialista en dolor, y se comenzó gabapentin 300 mg tres veces al día, con planes de escalar la dosis.
El CRPS (complex regional pain syndrome) es un síndrome doloroso crónico de etiología y mecanismo desconocidos. El 90% de los casos carecen de evidencia de daño a los nervios periféricos (tipo I) y puede ocurrir luego de un traumatismo. Al examen físico se constatan signos de disfunción regional del sistema nervioso autónomo en el miembro afectado, con rubor, calor, y sudoración exagerada. Puede verse edema leve e hiperestesia.
Las radiografías simples suelen ser normales, o pueden mostrar osteopenia regional. Un centellograma óseo puede ser anormal en los períodos iniciales de la enfermedad, y puede predecir la respuesta a bisfosfonatos orales.
El tratamiento es multimodal e incluye antiinflamatorios no esteroides, terapia física, modulares del dolor como gabapentin, pregabalin o SNRIs, y bhsfosfonatos en caso de centellograma óseo positiva. Bloqueos nerviosos regionales pueden considerarse en casos refractarios.
Referencias:
1. Harden NR, Bruehl S et al. Proposed New Diagnostic Criteria for Complex Regional Pain Syndrome. Pain Medicine 2007; 8 (4): 326–331
2. Schwartzman RJ et al. The natural history of complex regional pain syndrome. The Clinical Journal of Pain 2009; 25(4):273-280
