Caso Clínico #68: neumonía bilateral y lesiones en piel en paciente con cáncer de mama
Mujer de 61 años. Antecedentes de hipertensión arterial y prolapso valvular mitral.
Diagnóstico de cáncer de mama triple negativo 3 años atrás por lo que había realizado tratamiento quirúrgico + radioterapia + quimioterapia con doxorrubicina, pavlitaxel y ciclofosfamida. Por progresión a estadio IV (metástasis a nivel de sistema nervioso central y pulmón) realizó 14 ciclos de Nab-Paclitaxel y Atezolizumab.
Medicación habitual:
- Dexametasona 2 mg / día
- Omeprazol 20 mg día
- Amlodipina 10 mg día
- Levetiracetam 250 mg cada 12 horas
Consulta por presentar astenia y disnea de 7 días de evolución junto a la aparición de lesiones en piel ampulares (algunas destechadas y otras costrosas) de bordes eritematosos en tronco y dorso (ver imagen) de 1-2 cm aproximadamente junto a una lesión supurativa en cuero cabelludo.
Al ingreso a servicio de emergencias la paciente se encontraba taquipneica, con mala mecánica ventilatoria, SO2 89% a aire ambiente, rales crepitantes bilaterales. Se solicita tomografía de tórax la cual presentaba aumento del número y del tamaño de las opacidades nodulares en relación a TC previa y la presencia nueva de opacidades consolidativas con broncograma aéreo a nivel de los segmentos posteriores de ambos lóbulos inferiores a predominio izquierdo asociadas a signos de linfangitis carcinomatosa (ver imagénes). Por insuficiencia respiratoria hipoxémica, se decide intubación orotraqueal e internación en unidad de terapia intensiva.
Laboratorio: Hto 25%, Hb 7,9 g/dl, GB 3.800/mm3 (89% neutrófilos), Plaquetas 60.000/mm3, Urea 45 mg/dl, Cr 0,6 mg/dl, 135/5,1/98 mEq/L, Bilirrubina 0,5 mg/dl, GOT 47 U/L, GPT 84 U/L, FAL 141 U/L.
Al considerarse una paciente inmunosuprimida con infiltrados pulmonares bilaterales, se decide inicio de antibioticoterapia de amplio espectro con vancomicina, piperacilina/tazobactam, claritromicina y oseltamivir previa toma de hemocultivos, urocultivo, cultivo de aspirado traqueal e hisopado nasofaríngeo para virus respiratorios.
¿Cuál es el diagnóstico presuntivo?
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A las 24 h de la internación, de la muestra de aspirado traqueal se informó tinción de Kinyoun positiva (ver imagen) por lo que se interpretó Neumonía por Nocardia spp. Se rotó tratamiento antibiótico a trimeotrima/sulfametoxazol, imipenem y amikacina. Además, se realizó punch de lesión cutánea en la que también se obtuvo desarrollo de Nocardia spp. A los 7 días de internación los hemocultivos positivizaron para bacilos Gram positivos que finalmente resultaron también ser Nocardia spp. Se interpretó Nocardiosis diseminada.
La nocardiosis es una enfermedad de baja prevalencia. Desde el punto de vista microbiológico, la Nocardia spp. es un bacilo Gram + aerobio. Existen múltiples especies descriptas con susceptibilidad antibiótica variable. La bacteria se transmite por la inhalación en el ambiente o a través de lesiones en la piel.
Suele afectar más frecuentemente a pacientes inmunocomprometidos (aunque también se ha observado hasta en un 33% de los casos en pacientes inmunocompetentes sobre todo en aquellos con enfermedad pulmonar, diabetes, enolismo, etc). El factor predisponente más importante es la alteración de la inmunidad celular, por lo que suele afectar a pacientes bajo tratamiento con esteroides, enfermedades oncohematológicas, uso de inhibidores de calcineurina,alentuzumab, tocilizumab, anti-TNFa e infección por HIV.
En cuanto a la presentación clínica, la forma pulmonar es la más frecuente (50%). Los síntomas más habitualmente descriptos son tos, fiebre, disnea, astenia, hemóptisis, pérdida de peso, dolor pleurítico. Si bien no hay lesiones patognomónicas en los estudios de imagen, se describe la presencia de consolidaciones, nódulos, masas, cavitaciones, lesiones en árbol en brote e incluso derrame pleural. También sele afectar el sistema nervioso central en forma de abscesos, meningitis o ventriculitis, los cuales tienen una mortalidad más elevada. Otro sitio de afección frecuente es la piel (como el caso de la paciente descripta).
El diagnóstico micriobiológico es a menudo difícil e involucra un lento proceso. Los cultivos pueden desarrollar entre 2 días a varias semanas. Afortunadamente, en el directo se pueden detectar los bacilos tanto en la tinción de Gram como en la de Kinyoun. Pueden utilizarse métodos diagnósticos más rapidos como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) con el inconveniente de que puede haber colonización en pacientes con enfermedad estructural.
No hay un consenso unánime sobre el tratamiento antibiótico óptimo por lo que se requiere testear susceptibilidad antibiótica. Sin embargo, desde hace 60 años se cuenta con experiencia en el uso de trimetoprima/sulfametoxazol (dosis 10-15 mg/kg) por al menos 6 meses. De todos modos, en los casos graves o de enfermedad diseminada, se recomienda combinar 2 ó 3 antibióticos como carbapenem y amikacina y luego ajustar según sensibilidad. En caso de toxicidad inaceptable por trimetoprima/sulfametoxazol, puede rotarse el tratamiento a Linezolid. El tratamiento suele tener una duración prolongada de al menos 1 año.
La paciente del caso descripto desarrolló en cultivos la cepa Nocardia brasiliensis, cuya sensibilidad antibiótica se solicitó a centro de referencia nacional (ANLIS Malbrán, de la República Argentina). Gracias al diagnóstico precoz y al tratamiento antibiótico oportuno, pudo superar la insuficiencia respiratoria con destete exitoso de la ventilación mecánica para continuar seguimiento clínico en conjunto con oncólogo de cabecera e infectología.
Agradecimiento a las Dras.Stefania Maschio y Maria Leone.
Bibliografía sugerida:
