Caso Clínico #54: mujer joven con tenosinovitis/artritis

Mujer de 24 años, sin antecedentes de importancia.

Consulta por dolor, calor e impotencia funcional del pie derecho. Niega traumatismos, sin lesiones de continuidad en piel reciente. Tratamiento ambulatorio con analgésicos sin buena evolución.

Evoluciona con registros subfebriles y edema del pie derecho, agregando dolor a la movilización activa y pasiva des cuello. Sin lesiones en piel. 48 hs después presenta escalofríos más impotencia funcional y dolor de quinto dedo de mano derecha y cuarto dedo de mano izquierda, con imposibilidad para la extensión de la vaina tendinosa.

Se interna para estudio. Al examen físico de ingreso se destaca la presencia de una placa eritematosa en cara anterior de pie derecho con edema e impotencia funcional del pie, 4ta articulación interfalángica proximal de mano izquierda flexionada con imposibilidad para la extensión y dolor a la palpación de la articulación y 5ta articulación interfalángica proximal de mano derecha con dolor a la palpación de la articulación.



Laboratorio: GB 19.000/mm3 (80% neutrófilos), VSG 69 mm/h, PCR 8 mg/dl.
FAN (Hep2) positivo homogéneo 1/160.
Serologías para HIV y Hepatitis negativas.
Sedimento urinario: Prot +, Hb ++, Leucocitos 1-5/campo y GR 3-5/campo.
Sub Beta-HCG negativa.


Imágenes: se adjuntan fotos de la Rx Tx, Rx de manos y RMN de pie derecho.



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Se interpretó tenosinovitis + posible artritis. Sin poder descartar origen infeccioso se inició tratamiento empírico con ceftriaxona + azitromicina.

Se ampliaron datos de la anamnesis: negó disuria, poliaquiria o síntomas de infección del tracto urinario bajo. Sin conductas sexuales de riesgo, pareja estable. Sin embargo, su pareja admitió haber presentado disuria los días previos.

Se agregaron estudios complementarios:
– Urocultivo: negativo.
– Orina primer chorro: PCR de Chlamydia Trachomatis y Mycoplasma Genitalum negativas.
– Hisopado uretral: Negativo para Ureaplasma urealyticum, cultivo negativo.
– Cultivo vaginal: Gardnerella Vaginalis.

Se solicitó la siembra de hemocultivos en medio de Thayer-Martin (suplementado con agar chocolate): se obtuvo desarrollo de Neisseria Gonorrhoeae. Se interpretó artritis y tenosinovitis gonocóccica en contexto de infección gonocóccica diseminada por lo que completó tratamiento con ceftriaxona. Cultivo control a los 6 días negativos.


Neisseria gonorrhoeae es la bacteria de transmisión sexual más común que causa artritis infecciosa. Durante las décadas de 1970 y 1980, fue la causa más común de artritis infecciosa en el mundo accidental aunque su prevalencia se desplomó tras la epidemia del SIDA. La artritis séptica causada por N. gonorrhoeae suele ser monoarticular o pauciarticular y, a menudo, se asocia con cultivos de líquido sinovial positivos.
Por el contrario, en la forma bacteriémica de la enfermedad, la artritis supurativa casi nunca ocurre. La gonococemia suele asociarse con poliartralgias y lesiones cutáneas y suele denominarse bajo el término infección gonocócica diseminada.

Se ha postulado una base inmunológica para las poliartralgias y lesiones cutáneas de esta entidad, aunque las manifestaciones clínicas pueden resultar directamente de una infección sinovial y periarticular. La bacteriemia gonocócica se documenta comúnmente en esta forma de la enfermedad con hemocultivos positivos en hasta el 50% de los pacientes con tenosinovitis y poliartralgias, lo que sugiere que la membrana sinovial y los tejidos periarticulares se siembran temprano en la enfermedad. En el caso descripto, no se optó por la realización de punción de líquido sinovial dado que por ecografía no se obtuvieron imágenes compatibles con líquido sinovial plausible para su punción.

Es importante el diagnóstico diferencial entre la artritis reactiva y la infección gonocócica diseminada ya que ambas pueden adquirirse por vía venérea y asociarse con uretritis. La artritis reactiva (también llamada anteriormente síndrome de Reiter) corresponde a un cuadro de artritis aguda no purulenta que complica una infección en otra parte del organismo. En los últimos años, el término se ha utilizado principalmente para referirse a las espondiloartropatías que ocurren luego de infecciones entéricas o urogenitales (típicamente por Chlamydia). A diferencia de la artritis reactiva, la artritis gonocócica y la tenosinovitis tienden a afectar las extremidades superiores e inferiores por igual, respetan el esqueleto axial y se asocian con lesiones cutáneas vesiculares características. Un cultivo gonocócico positivo de la uretra o el cuello uterino no excluye el diagnóstico de artritis reactiva. Sin embargo, el cultivo de gonococo tanto en sangre, lesiones cutáneas o líquido sinovial establece el diagnóstico de enfermedad gonocócica diseminada. La prueba de PCR para Neisseria gonorrhoeae y C. trachomatis puede ser útil. Ocasionalmente, solo una prueba terapéutica de antibióticos puede distinguir ambas entidades.

Fue fundamental la sospecha clínica en este caso dado que la siembra en el medio específico (Thayer-Martin, con agar chocolate, que aumenta hasta un 50% el rédito de los cultivos) fue fundamental para establecer el diagnóstico etiológico de infección gonocóccica.

Bibliografía:
Rice PA. Gonococcal arthritis (disseminated gonococcal infection). Infect Dis Clin North Am. 2005 Dec;19(4):853-61

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