Multimedia en Medicina #54: parálisis del VI par
Paciente cursando internación en cuidados críticos por politraumatismo en la vía pública con traumatismo encefalocraneano grave y requerimientos de ventilación mecánica prolongada. Luego de la fase de recuperación inicial, evoluciona con disminución en abducción del ojo derecho (ver video).
La limitación de la abducción en el ojo derecho en un paciente politraumatizado puede explicarse por un compromiso directo del músculo recto lateral. Dado que este músculo es el principal responsable de la abducción del globo ocular, su alteración—ya sea por lesión directa, por atrapamiento o por alteración de su inserción debido al desplazamiento de fragmentos óseos—resulta en la incapacidad de mover el ojo hacia afuera, mientras que la función del músculo recto medial (responsable de la aducción) se mantiene intacta. Para ver un esquema con las direcciones cardinales de la mirada conjugada y las funciones de los músculos extraoculares puede consultarse este posteo.
En la práctica, la confirmación de este compromiso muscular se realiza mediante estudios de imagen—especialmente la tomografía computarizada (TC)—que permiten evaluar la relación entre los fragmentos óseos y la posición del músculo. Así, en ausencia de daño neurológico (es decir, cuando el nervio abducens está intacto), la restricción de la abducción sugiere que una fractura puede haber comprometido mecánicamente el músculo recto lateral.
Esta situación clínica es coherente con lo descrito en la bibliografía ya que estudios han mostrado que en fracturas complejas del tercio medio facial se puede evidenciar atrapamiento de músculos extraoculares, lo que limita los movimientos oculares y conduce a síntomas como la diplopía (visión doble) y la restricción de la abducción. Asimismo, otra publicación estudio ha destacado que la alteración en la dinámica de los músculos extraoculares, por compromiso mecánico derivado de fracturas orbitarias, es un factor importante en la aparición de lesiones oculares severas en este contexto.
Sin embargo, si bien la clínica sugiere una limitación en la abducción del ojo derecho, la etiología parece ser mecánica, secundaria a la fractura orbitaria, y no neurológica. La parálisis del VI par se caracteriza por la disfunción del nervio abducens, lo que provoca debilidad o ausencia de función del músculo recto lateral. En un contexto traumático con fractura de órbita, la restricción del movimiento ocular suele deberse a atrapamiento muscular o fibrosis postraumática.
Un dato clave en la diferenciación entre parálisis del VI par y atrapamiento muscular es la presencia de una limitación en la motilidad pasiva: en una parálisis del VI par, al intentar movilizar pasivamente el ojo con pruebas de ducción forzada, el globo ocular debería moverse libremente. En cambio, si hay atrapamiento del músculo recto lateral en la fractura orbitaria, el movimiento estará restringido incluso con la maniobra pasiva.
Bibliografía:
– Factors Associated With Increased Risk of Serious Ocular Injury in the Setting of Orbital Fracture. JAMA Ophthalmol. 2021 Jan 1;139(1):77-83
– Ophthalmic injuries in patients with zygomaticomaxillary complex fractures requiring surgical repair. J Oral Maxillofac Surg. 2009 May;67(5):986-9
