Caso Clínico #87: púrpura trombocitopénica trombótica
Hombre de 45 años. Sin antecedentes médicos conocidos.
Consulta por presentar prurito generalizado de 5 días de evolución junto a la aparición de orina de espumosa de «color té», gingivorragias y hematomas en cuatro miembros que aparecieron luego de un partido de fútbol. Al examen físico, se destaca la presencia de petequias y hematomas en cuatro miembros.
Laboratorio de ingreso:
Hto 22%, Hb 7.9 d/dl, VCM 82 fl, RDW 15%, Leucocitos 8.000 ml/mm3 (71% PMN), Plaquetas 6.000/mm3, Urea 75 mg/dl, Cr 1,2 mg/dl, 138/4,1/104 mEq/L, Bilirrubina total 2,3 mg/dl (directa 0,7 mg/dl), GOT 41 U/L, GPT 25 U/L, FAL 50 U/L, Proteínas Totales 5 g/dl, Albúmina 4,1 g/dl, TP 65%, KPTT 27″, LDH 1200 U/L.
Dado la presencia de anemia con parámetros de hemólisis junto a la trombocitopenia no explicada se planteó el diagnóstico de microangiopatía trombótica. Se solicitaron nuevos estudios de laboratorio con los siguientes resultados: haptoglobina ausente, presencia de esquistocitos (7%), prueba de Coombs negativa.
Se decidió la internación para la instauración de tratamiento con glucocorticoides a altas dosis (meprednisona 80 mg/día) e inicio de sesiones de plasmaféresis. Previamente, se solicitó extracción de sangre para la determinación en plasma de los niveles de actividad de la metaloproteasa ADAMTS13, obteniéndose un resultado menor al 5%. Asimismo, se documentaron niveles elevados de anticuerpos IgG anti-ADAMTS13 (121 U/mL), hallazgo que confirmó el diagnóstico de púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) adquirida, de causa no aclarada. Completó 5 sesiones de plasmaféresis con buena evolución clínica, alcanzando valores de plaquetas mayores a 150.000/mm³, por lo que se otorgó el alta hospitalaria con seguimiento ambulatorio.
La fisiopatogenia de la PTT se relaciona con una deficiencia grave o la presencia de autoanticuerpos inhibidores contra la metaloproteasa ADAMTS13. Esta enzima es responsable de escindir los multímeros de alto peso molecular del factor de von Willebrand (vWF), los cuales son secretados normalmente por el endotelio en forma de largas cadenas poliméricas. En condiciones fisiológicas, la ADAMTS13 fragmenta estos multímeros gigantes en formas más pequeñas y menos trombogénicas. En ausencia o inhibición de esta actividad proteolítica, los multímeros ultra-largos persisten en circulación, promoviendo una intensa agregación plaquetaria espontánea y la formación de microtrombos. Si bien este defecto constituye el mecanismo central de la PTT, no parece ser suficiente por sí solo: en pacientes con formas congénitas de ausencia total de ADAMTS13, los episodios de PTT ocurren de manera intermitente, lo que sugiere la necesidad de factores desencadenantes adicionales, aún no completamente definidos. Actualmente, es posible medir los niveles de actividad de ADAMTS13 mediante ensayos específicos, así como detectar la presencia de autoanticuerpos dirigidos contra esta enzima. Aunque la interpretación clínica de estos resultados aún se encuentra en desarrollo, niveles de actividad <10% se asocian con alta probabilidad de PTT idiopática.
Clásicamente, la PTT se asocia a una péntada clínica: trombocitopenia, anemia hemolítica microangiopática, alteraciones del estado mental, injuria renal y fiebre. Sin embargo, esta presentación completa es infrecuente en la actualidad. Solo un pequeño porcentaje de los pacientes (<5%) manifiesta los cinco elementos simultáneamente. En cambio, casi todos presentan trombocitopenia y anemia microangiopática (como el caso descripto), mientras que la disfunción neurológica (65%), la afectación renal (50%, en general tardía) y la fiebre (25%) son variables y pueden estar ausentes al inicio del cuadro.
Dado que el diagnóstico clínico precoz es clave para iniciar el tratamiento empírico con recambio plasmático, se han desarrollado herramientas pronósticas que ayudan a diferenciar la PTT de otras causas de microangiopatía trombótica. Entre ellas, destaca el score PLASMIC, validado en diferentes cohortes, que permite estimar la probabilidad de una deficiencia severa de ADAMTS13 (<10%) antes de contar con los resultados del laboratorio especializado. Este sistema de puntaje considera siete variables clínicas y de laboratorio simples, y ha demostrado una buena capacidad discriminativa. En este caso, el puntaje PLASMIC fue de 7 puntos, lo que correspondió a un grupo de alto riesgo con una probabilidad estimada del 72% de deficiencia enzimática, dato que luego fue confirmado por laboratorio.
La piedra angular del tratamiento de la PTT es el recambio plasmático (o plasmaféresis), una estrategia terapéutica que se apoya en dos mecanismos complementarios: por un lado, permite eliminar los autoanticuerpos circulantes que inhiben la actividad de ADAMTS13 (en la forma adquirida), y por el otro, repone directamente la enzima funcional mediante la infusión de plasma sano proveniente de donantes. Esta doble acción no solo contribuye a restaurar el equilibrio hemostático, sino que interrumpe el círculo vicioso de formación de microtrombos. A diferencia de la administración aislada de plasma, la plasmaféresis es más eficaz porque remueve activamente los inhibidores circulantes a la vez que repone el factor deficitario.
Importante: ante la sospecha de PTT, las transfusiones de plaquetas están contraindicadas, salvo en casos de sangrado grave o procedimientos invasivos urgentes. La administración de plaquetas en este contexto puede exacerbar la trombosis microvascular y agravar el daño orgánico, especialmente a nivel neurológico y renal.
Bibliografía:
– Syndromes of thrombotic microangiopathy. N Engl J Med. 2014 Aug 14;371(7):654-66
– ISTH guidelines for treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura. J Thromb Haemost. 2020 Oct;18(10):2496-2502
