Comité de Tumores Virtual #1: melanoma intestinal
Hombre de 58 años. Sin antecedentes epidemiológicos de importancia.
Diagnóstico en 2014 de melanoma extensivo superficial “in situ” a nivel de antebrazo izquierdo superior. Márgenes no comprometidos de 0,2 cm (pTis). Recidiva a fines del 2016 («satelitosis»): operado, libre de enfermedad.
Comenzó a fines del año 2018 con episodios de hemorragia digestiva. VEDA y VCC sin lesiones. A comienzos del 2019, se solicitó un PET-TC:
Se informó la presencia de una masa hipercaptante (SUV máximo 8.8) centro-abdominal compatible con proceso neoformativo del yeyuno, primario (adenoCA? linfoma?) o secundario (antec. de melanoma) con adenopatías mesentéricas vecinas hipercaptantes.
Posteriormente, se solicitó la realización de una capsuloendoscopía:
Se consensuó la exploración quirúrgica por laparotomía mediana. A continuación se detallan los hallazgos intraoperatorios:
Informe de anatomía patológica: secciones histológicas muestran en ambas resecciones formaciones nodulares de bordes mal definidos conformados por células neoplásicas atípicas que se disponen de manera difusa constituidos por células poligonales de núcleos redondos, con macronucléolos, anisocariosis y numerosas mitosis atípicas, siendo la primera transmural y en la segunda compromete mucosa, submucosa y parcialmente la muscular propia. Se efectuaron técnicas de inmunohistoquímica realizadas en un equipo automatizado Ventana Benchmark XT: los resultados mostraron positividad con S100, HMB45 y Melan A. Los ganglios linfáticos disecados se encuentran libres de lesión.
El paciente debería ser re estadificado luego de la cirugía, y en base al resultado de los estudios por imágenes definir conducta. En caso de no existir evidencia de enfermedad macroscópica, es candidato a terapia adyuvante con Nivolumab (basado en resultados de ensayo clínico CheckMate 238), en caso de no presentar contraindicaciones para recibir inmunoterapia, y previa discusión con el paciente.
En caso de presentar enfermedad a distancia, se deberá planificar una 1° línea de tratamiento (dependiendo del status BRAF y la carga de enfermedad)
Estoy de acuerdo con Javier en restadificar el paciente e incluir imágenes de ancianos. Interpretación de recaída del melanoma cutáneo, ya que es muy infrecuente su aparición en yeyuno para el de tipo mucoso. Considero útil conocer el estado mutacional de braf para una eventual terapéutica con inhibición braf/mek. A la vez que conocer ldh serica. Sin embargo, ante un paciente con la carga de enfermedad como este optaría por inmunoterapia (si no presenta contraindicaciones)
Gracias por su participación. Como comentó @javier-serer, el paciente comenzó tratamiento con nivolumab dada la ausencia de enfermedad macroscópica.
Saludos!