La vida del paciente trasplantado #3: disminución de la agudeza visual
Hombre de 71 años, enfermedad renal crónica terminal de causa desconocida, trasplantado renal donante cadavérico 6 meses previos.
Consulta por presentar pérdida de la agudeza visual de 14 días de evolución, inicialmente a predominio del ojo derecho y luego del ojo izquierdo. Sin síntomas neurológicos ni sistémicos.
Al examen físico, presenta visión bulto en ojo derecho; agudeza visual 4/10 en ojo izquierdo. Se realiza fondo de ojos (ver imagen):
La fundoscopía del ojo izquierdo muestra múltiples focos de retinitis necrotizante periférica (en hora «7 a 12») asociado a hemorragias. Diagnóstico presuntivo según especialista en oftalmología: necrosis retinal aguda.
La necrosis retinal aguda es un síndrome de panuveítis con periarteritis retiniana que progresa a retinitis necrotizante y posteriormente desprendimiento de retina. Se define según las siguientes características clínicas:
– 1 o más focos de necrosis retiniana con bordes discretos ubicados en la retina periférica
– Diseminación circunferencial
– Evidencia de vasculopatía oclusiva con compromiso arterial
– Reacción inflamatoria prominente en la cámara vítrea y anterior
– Progresión rápida en ausencia de tratamiento
Las complicaciones más comunes son la pérdida de la visión, el desprendimiento de retina, el compromiso contralateral (en un 70% de los casos) y compromiso del sistema nervioso central (encefalitis).
El virus de la varicela zoster (VZV) es la causa más común, seguido por los tipos 1 y 2 del virus del herpes simple (HSV). El citomegalovirus (CMV) y el virus de Epstein-Barr (VEB) también se han descrito como agentes causales.
Dada la sospecha inicial de necrosis retinal aguda de etiología herpética se comenzó tratamiento empírico con aciclovir endovenoso, asociado a disminución de la inmunosupresión (sólo se mantuvo la meprednisona, a mayor dosis -40 mg- como tratamiento adyuvante de la uveítis).
Sin embargo, se tomó muestra del humor vítreo del ojo derecho del cual se obtuvo un resultado de PCR CMV = 722.176 copias/mL, log 5,86. Con este resultado, se rotó el tratamiento a ganciclovir endovenoso. Completó 14 días de tratamiento endovenoso con mejoría progresiva de los focos de retinitis y de la agudeza visual. Se otorgó el alta con valganciclovir por vía oral. Como dato interesante, se obtuvo un recuento de CD4 de 142/mm3 (17%), menor al promedio de un paciente trasplantado pasados los primeros 6 meses (800-1000).
Bibliografía:
– Retinal complications in patients with solid organ or bone marrow transplantations. Transplantation. 2007 Mar 27;83(6):694
– Diagnosis and Treatment of Acute Retinal Necrosis. Ophthalmology. 2017 Mar;124(3):382-392
