Veamos a continuación un corte histológico a mayor aumento. ¿Qué es lo que marcan los círculos rojos?

La biopsia muestra inclusiones virales basófilas intranucleares las cuales son características de NEFROPATÍA POR VIRUS BK. Este diagnóstico se confirma mediante la tinción de SV40 (simian virus) en técnica de inmunohistoquímica (ver abajo).

Nefropatía por virus BK

El virus BK es un poliomavirus humano altamente prevalente en humanos (60-80%) aunque patógeno en pacientes inmunocomprometidos. La manifestación más común de la enfermedad por el virus BK en pacientes trasplantados renales es la nefritis tubulointersticial. La estenosis ureteral también puede asociarse con la infección por BK que puede sospecharse si existe dilatación pielocalicial en la ecografía (tal como se observava en la imagen ecográfica mostrada más arriba). Además, el BK puede causar cistitis hemorrágica en pacientes con trasplante de médula ósea. Es probable que estas manifestaciones clínicas sean el resultado de la persistencia y replicación del virus en las células epiteliales reno-urinarias.

Son varios los factores de riesgo para Bel desarrollo de la nefropatía por BK el más importante de los cuales es el grado de inmunosupresión. Algunos estudios sugieren un mayor riesgo con el uso de tacrolimus en comparación con ciclosporina aunque se ha observado desarrollo de nefropatía por BK con todos los esquemas de inmunosupresión.

La presentación clínica más común es el aumento asintomático de la creatinina plasmática. El análisis de orina puede ser normal aunque también puede hallarse piuria, hematuria o signos indirectos de nefritis intersticial tales como la aparición de cilindros. La presencia de “células señuelo” (o «decoy cells», llamadas así por su parecido con el carcinoma renal) con sus inclusiones intranucleares basófilas en la citología urinaria pueden proporcionar evidencia de infección por BK, aunque la sensibilidad y la especificidad son bajas. Por otra parte, la viremia por BK, detectada mediante técnica de PCR de ADN viral BK en suero, tiene una mayor sensibilidad y especificidad. Sin embargo, los niveles de ADN viral BK muestran una gran variación entre distintas técnicas y laboratorios por lo que es crucial asegurarse que las muestras a lo largo del tiempo sean obtenidas siempre del mismo laboratorio. También puede detectarse ADN viral en muestra de orina (viruria). Si bien tiene una menor sensibilidad y especificidad en comparación al ADN en suero (viremia), la detección de viruria por BK puede ser la primera evidencia de la infección en el paciente.

Lamentablemente, la presentación clínica que más se asemeja a la nefropatía por BK en pacientes trasplantados renales es el rechazo del injerto. Dado que los tratamientos diametralmente opuestos, es imprescindible realizar una biopsia renal para confirmar el diagnóstico. Los hallazgos histológicos de la nefropatía por BK a menudo incluyen nefritis intersticial y tubulitis, signos que también pueden verse en el rechazo. Es por ello que la presencia de inclusiones virales basófilas intranucleares características (como se ven en la imagen de más arriba rodeadas por círculos rojos), pueden ayudarnos a distinguir estos diagnósticos diferenciales. Es de destacar que tanto el CMV como el virus del herpes simplex también pueden generar inclusiones virales (el CMV más a menudo citoplasmáticas, y el herpes simplex tanto citoplasmátias como intranucleares).

Desde ya, la tinción de SV40 mediante inmunohistoquímica permiten confirmar el diagnóstico. Sin embargo, la tinción de SV40 también puede darse por otros poliomavirus como el JC (aunque la nefropatía por JC es extremadamente rara).

Desafortunadamente, no contamos con un tratamiento antiviral consistentemente efectiva. Entonces, ¿cómo manejamos la nefropatía por BK y cómo evitamos la pérdida de injerto? La mayoría de las instituciones adoptan un enfoque de monitoreo para detectar evidencia de viremia con la detección de PCR de ADN viral BK durante el período inicial posterior al trasplante. Si hay alguna evidencia de disfunción del injerto, se intenta confirmar el diagnóstico mediante la realización de una biopsia renal. Una vez que se confirma el diagnóstico, debe adoptarse una respuesta rápida ya que las tasas de falla del injerto se citan hasta en un 50% en estos pacientes.

Dado que una respuesta inmune efectiva es esencial para el control de la enfermedad, niveles detectables de viremia por BK (con o sin disfunción de injerto) obligar a una reducción en la inmunosupresión (los antimetabolitos, azatioprina o micofenolato, generalmente se suspenden en primera instancia y luego los inhibidores de calcineurina si dicha suspensión no tuvo efecto). Es crucial intentar lograr un equilibrio entre la infección y el rechazo del injerto. Si la disfunción del injerto y la viremia persisten a pesar de la reducción de la inmunosupresión, a menudo se consideran tratamientos adicionales tales como inmunoglobulina intravenosa (IVIG), leflunomida o cidofovir (aunque ninguno ha demostrado un beneficio clínico categórico). Si se produce falla del injerto, el re-trasplante generalmente se difiere hasta que la viremia sea indetectable.

Bibliografía sugerida:
– Danovitch, «Handbook of Kidney Transplantation», 6th Ed.
– Jamboti JS. BK virus nephropathy in renal transplant recipients. Nephrology. 2016;21(8):647-654
– Sharma R, Tzetzo S, Patel S, Zachariah M, Sharma S, Melendy T. BK virus in kidney transplant: Current concepts, recent advances, and future directions. Experimental and Clinical Transplantation. 2016;14(4):377-384.