La vida del paciente trasplantado #7: hematuria en postrasplante renal

Paciente de 51 años. Enfermedad renal crónica por glomeruloesclerosis focal y segmentaria. Trasplante renal donante cadavérico hace 2 años. Reimplante del uréter por fístula urinaria. Creatinina habitual 2 mg/dl. 
Biopsia renal previa con toxicidad por inhibidores de calcineurina, sin rechazo. Se rota a sirolimus

Cursó internación por hematuria macroscópica con coágulos asociada a disfunción de injerto renal. Urocultivo con rescate de E. coli BLEE por lo cual recibió tratamiento con carbapenems. Ecografía con lito pequeño en rinón propio derecho. Orina con 25% de hematíes dismórficos. PCR virus BK en sangre negativa. Se realizaron 2 cistoscopías sin hallazgos de importancia.

Tomografía de abdomen y pelvis sin contraste:

Se decidió realizar biopsia de injerto renal que informó un rechazo celular agudo tipo 2A. Se indicó tratamiento con inmunoglobulina 2g/kg y se rotó sirolimus a tacrolimus. Evoluciona con leve mejoría de función renal, volviendo a valores de creatinina habituales pero persistiendo con hematuria macroscópica.

Se plantearon los siguientes interrogantes:
– ¿Justifica el rechazo celular 2A la hematuria?
– ¿Deben solicitarse nuevos estudios urológicos/angiográficos?

El paciente evolucionó con mayor hematuria, dolor en el sitio del injerto, fiebre, nueva disfunción de injerto y requerimiento de transfusiones y hemodiálisis. Se indicaron pulsos empíricos con metilprednisolona 500 mg x3. Por falta de mejoría se decidió realizar la nefrectomía del injerto renal.

Anatomía patológica de pieza de nefrectomía: carcinoma renal tipo células claras, de 6,5 cm con múltiples permeaciones linfáticas (muy agresivo).

Se solicitó PAP en orina que evidenció células epiteliales altamente sugestivas de malignidad. Se solicitó seguimiento por especialista en oncología para completar evaluación y estadificación (nueva cistoscopía, centellograma, etc).


Son múltiples las causas de hematuria en el postrasplante renal. Numerosas condiciones preexistentes contribuyen a una mayor tendencia a la hemorragia, incluido el uso de agentes antiplaquetarios para enfermedades cardiovasculares, los inmunosupresores, etc. La anemia de la enfermedad renal crónica en sí misma promueve diátesis hemorrágica dado que los glóbulos rojos circulantes desplazan las plaquetas hacia la pared del vaso lo que ayuda a mantener su contacto con subendotelio en sitios de lesión. Los eritrocitos también mejoran la función plaquetaria al liberar adenosina difosfato e inactivar la prostaciclina. Sin embargo, antes de atribuir a la anemia como causa de hematuria es mandatorio revisar otras posibles causas reversible.

Son muchas las infecciones que pueden producir hematuria como manifestación clínica. Las más frecuentes son las pielonefritis del injerto de etiología bacteriana, pero también se descrien infecciones por hongos (Candida, Aspergillus, Cryptoccocus), micobacterias y virus (BK, CMV, adenovirus, herpesvirus).

Por otra parte, y en estrecha relación con este caso, las malignidades urológicas son una causa importante de hematuria que es necesario descartar. Son mucho más frecuentes los tumores de riñones propios (5-6 veces mayor riesgo que la población general) que los del injerto. Suelen deberse a neoplasias de células transicionales. También se describen neoplasias de vejiga (especialmente en los primeros 6 años postrasplante) y de próstata.

El rechazo del injerto renal suele cursar con hematuria pero microscópica (sólo se cuentan con reportes aislados de hematuria macroscópica). Las recidiva de enfermedad renal de base (como nefropatía por IgA, LES, Goodpasture, glomeruloesclerosis focal y segmentaria) también son una causa a considerar. Por último, las nefrolitiasis, fundamentalmente a nivel de la vejiga y en los sitios de anastomosis, pueden causar hematuria.

En cuanto al riesgo de cáncer global luego del trasplante, es de 4.8% y 9.9% a los 5 y 10 años repectivamente. La mortalidad es mayor para mismos estadios a causa de la inmunosupresión. Las muertes vinculadas a neoplasias en pacientes trasplantados renal se deben a linfomas en primer lugar, y luego pulmón y riñón.

Al respecto de este último, la mortalidad por cáncer renal es 10 veces mayor que la población general. El cáncer renal se da en los riñones propios en el 90% de los casos y sólo en el restante 10% en el injerto. El rastreo con ecografía es controversial y podría tener un rol en los pacientes con mayor riesgo (poliquistosis, tiempo de diálisis, carcinoma renal previo o esclerosis tuberosa). En cuanto al tratamiento, es posible realizar nefrectomía parcial hasta el estadio T1b (<7cm) N0 M0. Además, existe beneficio en modificar el esquema de inmunosupresión cambiando un inhibidor de calcineurina (ya que favorece el crecimiento tumoral) por un inhibidor de mTOR (actividad antumoral por un efecto inhibidor del VEGF).

Específicamente, el carcinoma renal del injerto tiene una incidencia del 0,26%. Su desarrollo de novo se da mayoritariamente entre los 9 y 20 años postrasplante (que obliga a descartar secundarismos en los riñones nativos) mientras que el relacionado al donante se da entre los 0,5 y 2 años postrasplante.


En este caso, fue muy llamativa la aparición de la lesión neoplásica en la pieza quirúrgica ya que no se había pesquisado en los estudios de imagen. Es probable que el hecho de no haber utilizado contraste endovenoso haya contribuido a esto último. Por otra parte, el diagnóstico de rechazo demoró el diagnóstico final ya que inicialmente se atribuyó la hematuria a esta causa (aunque, como se describió previamente, la hematuria suele ser microscópica). Además, es muy probable que el injerto haya sido trasplantado ya con el tumor presente dado el tiempo de evolución postrasplante (2 años).

Puntos de enseñanza:
– La hematuria en el trasplantado renal puede deberse a múltiples causas, algunas de ellas pueden poner en riesgo el injerto e incluso la vida. Es imprescindible estudiar la causa.
– El rechazo de injerto raramente genera hematuria macroscópica.
– Los pacientes trasplantados tienen mayor incidencia de cáncer.
– El cáncer de injerto renal en los primeros 2 años postrasplante suele deberse al donante.


Bibliografía:
Haematuria in postrenal transplant patients. Biomed Res Int. 2015;2015:292034
Renal cancer in kidney transplanted patients. J Nephrol. 2015 Dec;28(6):659-68
Renal cell carcinoma in kidney allografts: histologic types, including biphasic papillary carcinoma. Hum Pathol. 2016 Nov;57:28-36

2 Comentarios
  1. Pedro Politi 3 años

    Caso 7, hematuria en trasplantado: hubo imágenes antes de resecar el riñón trasplantado, tumoral? En caso afirmativo, que mostraron?
    Muy buena discusión. Si, separemos neoplasia renal (células claras y otros) de neoplasia urotelial (epitelio transicional). Hubo cistoscopia?
    Saludos

    • Autor
      Ariel Iungman 3 años

      Sí, hubo nueva TC de abdomen y pelvis que no evidenció cambios respecto a la previa , no se vio el tumor, lamentablemente sin contraste EV. Cistoscopía en 2 ocasiones sin hallazgos patológicos (con ureteroscopio rígido, no se visualizó totalidad del uréter).

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