La vida del paciente trasplantado #14: absceso en injerto renal
Paciente de 40 años. Diabetes Mellitus tipo 1.
Trasplante renopancreático en febrero 2019. Derivación vesical. Inmunosupresión habitual: tacrolimus, micofenolato y deltisona.
Creatinina habitual 1,2 mg/dl.
En los primeros meses postrasplante presentó múltiples episodios de infección urinaria por Klebsiella pneumoniae KPC. Por presentar residuo post miccional elevado se decidió la realización de talla vesical.
A comienzos del mes de junio del 2019, consultó por presentar fiebre y disfunción de injerto renal. Ecografía de injerto con evidencias de dilatación pielocalicial. Rescate en urocultivo de KPC por lo que comenzó tratamiento antibiótico con ceftazidima/avibactam. Viremia BK negativa.
Se solicitó TC de abdomen y pelvis con contraste que evidenció imagen compatible con absceso a nivel del injerto renal (ver foto).
Se decidió abordaje quirúrgico con de dreanje de absceso, reimplante ureteral según técnica Gregoire-Licht con catéter doble jota y biopsia de injerto renal (NTA moderada). Se mandó material a cultivo y se informó la presencia de cepas compatibles con Aspergillus spp.
En la imagen de la derecha, imagen del cultivo con desarrollo de colonias de Aspergillus.
Inició tratamiento anfotericina B liposomal. Se retiró catéter doble jota y se realizó TC control con mejoría de la dilatación del injerto renal y disminución del tamaño del absceso. Se solicitó la realización de test de sensibilidad a antifúngicos del hongo micelial obteniéndose los siguientes resultados:
| ANTIFÚNGICO | Anfotericina B | Itraconazol | Voriconazol |
| — CIM (mg/L) | 1 | 0,25 | 0,5 |
Por buena evolución clínica, se otorgó egreso institucional con indicación de continuar tratamiento prolongado con voriconazol debiendo realizar controles ambulatorios estrictos para monitoreo de los valores plasmáticos de tanto de voriconazol como de tacrolimus. Al año de seguimiento, el paciente no presentó futuras complicaciones y continúa con injerto renal funcionante.
Según la literatura, la incidencia de aspergilosis invasiva en receptores de trasplante renal es baja por lo que no está indicada de forma rutinaria la profilaxis antifúngica (como sí sucede, por ejemplo, con los receptores de trasplante pulmonar). Sin embargo, en estos pacientes la aspergilosis presenta elevada mortalidad especialmente en aquellos casos en los que ocurre dentro del 6to mes postrasplante. Los factores de riesgo identificados como significativos son el diagnóstico de EPOC pretrasplante, la disfunción retardada del injerto renal, episodios de rechazo y la ocurrencia de otras infecciones.
La piedra angular del tratamiento de las infecciones fúngicas invasivas se basa en la terapia antifúngica sistémica temprana, la evaluación de la necesidad de desbridamiento quirúrgico y la reducción de la inmunosupresión si es posible. Cuando se utiliza anfotericina B, debe preferirse una preparación a base de lípidos sobre el desoxicolato de anfotericina B debido a la menor toxicidad. Cabe señalar que los azoles interactúan con la mayoría de las terapias inmunosupresoras (especialmente con los inhibidores de calcineurina, cuyos valores plasmáticos se elevan) por lo cual es mandatorio el monitoreo de valores plasmáticos cuando se utilizan azoles.
El tratamiento antifúngico de las infecciones fúngicas invasivas se basa con mayor frecuencia en el uso de azoles o polienos. El voriconazol es el tratamiento de primera línea para la aspergilosis invasiva. La duración de la terapia no está estandarizada, por lo general al menos 6 a 12 semanas, y luego se reevalúa según la respuesta clínica y radiológica.
Bibliografía:
– Renal Allograft Aspergillus Infection Presenting With Obstructive
Uropathy: A Case Report. Transplant Proc, Jan-Feb 2017;49(1):193-197
– Infectious Diseases in Solid-Organ Transplant Recipients: A Practical Approach. Springer 2019
