La vida del paciente trasplantado #8: diagnóstico post-mortem
Paciente de 62 años, enfermedad renal crónica secundaria a glomerulonefritis post-estreptocóccica. Terapia sustitutiva renal con diálisis peritoneal y luego hemodiálisis. Miocardiopatía isquémico necrónica con deterioro de la función sistólica. Antecedentes de melanoma.
Trasplante renal donante cadavérico. Inducción con timoglobulina. Inmunosupresión de mantenimiento con prednisona, sirolimus y belatacept.
Consulta al 6to mes post-trasplante por disfagia para sólidos y astenia marcada de 3 semanas de evolución. Refiere menor ingesta hídrica, sin fiebre o equivalentes.
Examen Físico:
TA 130/80, FC 80x’, afebril, FR 20x’, Sat 96%.
Vigil, lúcido, sin déficit motor. Sequedad de piel y mucosas. Sin soplos, ingurgitación yugular 1/3 con colapso inspiratorio. Auscultación pulmonar normal. Abdomen blando indoloro sin visceromegalias ni adenomegalias. Injerto renal blando e indoloro.
Laboratorio:
Hto 37%, GB 6500/mm3, Plaq 400.000/mm3, Glucemia 108mg/dl, Urea 90 mg/dl, Cr 2,27 mg/dl, Ionograma 140/4/110 mEq/L, VSG 100 mm/h, GOT 10 UI, GPT 16 UI, FAL 280 UI, Bili total 1 mg/dl, Proteínas totales 5 g/dl, Albúmina 2,6 g/ dl, TSH 2,5 mUI/ml ; T4L 0,8 UI/ml.
Orina: SU no inflamatorio, proteinuria (-), GR 2/ c. Cultivo : E.coli >100.000 UFC.
Ecografía abdomen: líquido ascítico, hígado disminuido de tamaño, vena porta dilatada (18,9 mm en díametro AP) y múltiples colaterales, sin evidencias de trombosis portal o suprahepática.
Doppler renal con índice de resistencia renal de 0,8, sin dilatación pielo calicial.
TC de tórax sin datos de importancia.
TC de abdomen y pelvis (sin contraste): ascitis moderada, hígado irregular, disminuido de tamaño, bazo normal.
Serologías para VHC y VHB negativas.
PCR CMV <100 copias/ml.
Ferritina 700 mg/dl, Sat transferrina del 20%.
Se realizó VEDA: esofagitis grado II, sin várices esofágicas.
Se realizó paracentesis diagnóstica: GASA 1,2, Proteínas 4 gr/dl, LDH 176 UI, Glucosa 98 mg/dl; Células 50 mm3, ADA <10 UI , PCR TBC negativa. Baciloscopia negativa. Directo y cultivo para gérmenes comunes y hongos todo negativo.
Evolución: se indica plan de hidratación parenteral y antibioticoterapia según sensibilidad, se duplica dosis de inhibidores de la bomba de protones. Presenta mejoría de la disfagia, de la función renal pero persistencia de la astenia.
¿Diagnóstico presuntivo?
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La sospecha clínica fue una tuberculosis peritoneal.
Algunos comentarios:
– El periodo de mayor susceptibilidad al desarrollo de enfermedades oportunistas es del 1-6º mes post-trasplante. En este paciente la infección debido a hongos es poco probable. Los pacientes trasplantados tienen 100 veces más riesgo de padecer TBC respecto a la población general. Con mayor frecuencias de cuadros atípicos y formas extrapulmonares (50%).
– Un GASA > 1,1 es muy sugestivo de Hipertensión portal. Pero la cirrosis es un factor de riesgo para TBC abdominal y el GASA no está estudiando en pacientes trasplantados.
En cuanto al tratamiento del foco urinario: el paciente tenía un sedimento no inflamatorio y no presentaba síntomas, por lo que cumplía con criterios de colonización. En pacientes trasplantados se tratan las bacteriurias asintomáticas en los primeros 3 meses de trasplantes. Los síntomas impresionaban ser desproporcionados para los hallazgos.
La laparoscopia es la herramienta de diagnóstico de elección en pacientes con sospecha de tuberculosis peritoneal. Es un estudio de bajo riesgo. No solo permite la inspección del peritoneo, sino que también ofrece la opción de obtener muestras para histología (ver imagen).
Anatomía patológica:
Granulomas NO caseificantes en peritoneo.
Hígado: cirrosis sin evidencia de inflamación, infección ni infiltración neoplásica.
Microbiología:
Baciloscopia negativa.
Cultivos para gérmenes comunes negativos
Se otorgó el alta continuando controles ambulatorios. Un mes después de la internación el paciente persistió con astenia, adinamia y pérdida de peso adicional de 3 kg, sin fiebre. Parte del equipo tratante planteó iniciar tratamiento empírico para tubcerculosis.
La necesidad de tratar al paciente se impone por la sospecha clínica, los hallazgos histológicos y macroscópicos de la laparoscopia. El rendimiento diagnóstico del examen laparoscópico es muy alto (sensibilidad y especificidad de 93% y 98% respectivamente) cuando se combinan los hallazgos macroscópicos con los histológicos. Si bien la lesión típica de tuberculosis en los tejidos es la inflamación granulomatosa con necrosis central, en pacientes inmunosuprimidos puede estar ausente. En un 20% no es difícil documentar la infección por tuberculosis. Además, la mortalidad en pacientes trasplantados es cercana al 30%.
Evolución: se decidió iniciar tratamiento con antifimicos previo a la toma de hemocultivos y cultivo seriado de orina en búsqueda de micobacterias. El paciente se re internó a las 3 semanas del inicio del tratamiento antifimico por fiebre, infiltrados pulmonares bilaterales e injuria renal aguda. Tratamiento empírico con meropenen y vancomicina. BAL con rescate de Pseudomonas. El paciente evolucionó de forma desfavorable y falleció a los pocos días.
60 días después se obtuvieron 2/3 urocultivos positivos para Mycobacterium tuberculosis.
Puntos de aprendizaje:
– Cuando un paciente trasplantado esté gravemente enfermo y no se encuentre el motivo, debe considerarse siempre la tuberculosis como causa sin dudar en iniciar tratamiento empírico ya que la mortalidad es muy elevada.
– No debe esperarse a tener un diagnostico de certeza para iniciar tratamiento empírico cuando existe una fuerte sospecha clínica.
– Si bien los granulomas pueden tener otras causas, en contextos de alta incidencia de tuberculosis todo granuloma debe ser considerado como manifestación de tuberculosis. La fiebre de origen desconocido y el ADA elevado en algún líquido también son argumentos suficientes en estos pacientes para iniciar tratamiento.
– Hay pacientes en los cuales nunca se obtiene el diagnostico de certeza.
– Tanto el tratamiento como el descenso de la inmunosupresión genera una respuesta de restitución inmunológica que puede agravar el cuadro clínico o empeorarlo luego de una mejoría inicial, frecuentemente dentro de las 6 semanas.
Bibliografía:
– Boletín sobre tuberculosis en la Argentina. Ministerio de salud de la Nación. 2018
– Documento de consenso sobre diagnóstico, tratamiento y prevención de la tuberculosis. Arch Bronconeumol. 2010;46(5):255–274
– Diagnostic Standards and Classification of Tuberculosis in Adults and Children. Am J Respir Crit Care Med Vol 161. pp 1376–1395, 2000
– A systematic review of rapid diagnostic tests for the detection of tuberculosis infection. Health Technol Assess. 2007 Jan;11(3):1-196
