Para que no te pase #12: efecto cascada y síndrome de ansiedad del sistema de salud

Mujer de 55 años, sana, no consume medicación habitual. Videocolonoscopía realizada a los 50 años por rastreo de pólipos colónicos, sin hallazgos patológicos con preparación excelente.

Consulta por presentar distensión abdominal y constipación de varias semanas de evolución, sin pérdida de peso ni dolor abdominal ni otros síntomas acompañantes. Relata que los síntomas mejoran con la suspensión de ciertos alimentos como fruta, algunos lácteos y edulcorantes. Fue evaluada en consultorio por médico de cabecera quien, interpretando un trastorno funcional del tubo digestivo, indicó una dieta libre de carbohidratos de cadena corta fermentables (FODMAPs) y control clínico.

Sin embargo, a raíz de una búsqueda en internet y redes sociales sobre sus síntomas, la paciente decidió concurrir a un médico especialista en gastroenterología para solicitarle el «test para el SIBO» (sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado), prueba diagnóstica que resultó negativa. Posteriormente, el gastroenterólogo solicitó una tomografía de abdomen y pelvis para profundizar el estudio de la paciente que informó la presencia de una imagen nodular hipodensa de 19 x 15 mm a nivel de la glándula suprarrenal izquierda. Ante el hallazgo de este «incidentaloma» suprarrenal, el gastroenterólogo derivó a la paciente a un endocrinólogo para el estudio de esa lesión.

Con su angustia a cuestas, la paciente concurrió al endocrinólogo quien solicitó una batería de estudios de laboratorio para descartar un síndrome de Cushing subclínico y un feocromocitoma. Mientras aguardaba los resultados de los estudios, la paciente experimentó síntomas de ansiedad al volver a realizar una búsqueda en internet sobre los peligros de padecer un feocromocitoma al punto tal de necesitar consumir ansiolíticos para poder conciliar el sueño. Si bien afortunadamente los estudios del endocrinólogo fueron todos normales, se le sugiró a la paciente repetirse la tomografía pero esta vez con contraste endovenoso «para quedarnos bien tranquilos».

Durante la infusión del medio de contraste endovenoso, la paciente experimentó una reacción alérgica súbita con urticaria generalizada y edema angioneurótico con insuficiencia respiratoria por lo que se indicó su internación de urgencia en terapia intensiva. Afortunadamente, la reacción alérgica cedió paulatinamiente con el tratamiento adecuado por lo que la paciente fue dada de alta al día siguiente con indicación de control ambulatorio con su médico de cabecera (quien la recibió amablemente en su consultorio a la semana siguiente y dejó registrado en la historia clínica el largo periplo de su paciente).

Este caso clínico muestra una cadena de acontecimientos desafortunados pero sin duda absolutamente evitables. Este efecto cascada fue alimentado no sólo por la ansiedad de la paciente sino también por la ansiedad del sistema de salud, incapaz de tolerar el pequeñísimo riesgo de no diagnosticar una enfermedad potencialmente mortal. Aunque el abordaje diagnóstico y las pruebas diagnósticas solicitadas puedan justificarse desde el punto de vista médico, lo cierto es que esta paciente consultó inicialmente a su médico de cabecera en una buena condición clínica y es muy poco probable que su condición se hubiera vuelto lo suficientemente grave como para requerir las pruebas y las intervenciones que finalmente recibió. El efecto cascada decripto anteriormente consiste en un factor o factores iniciadores, seguidos de una serie de eventos que parecen ser el resultado directo de eventos previos, a menudo catalizados por alguna característica del sistema, generalmente la ansiedad del sistema de salud. Esta cadena de acontecimientos tiende a avanzar con un impulso cada vez mayor, de modo que cuanto más avanza, más difícil es detenerla. Los participantes en el proceso a menudo no son conscientes de que se trata de un efecto en cascada y con frecuencia no reconocen su causa.

Desafortunadamente, el efecto cascada no es infrecuente en la medicina clínica del siglo XXI. Cuando los médicos no comprenden esto, corren el peligro de subestimar el efecto de pequeñas acciones, omisiones, errores de cálculo o de juicio clínico. Un artículo publicado en NEJM en el año 1986 ya advertía sobre este problema de la toma de decisiones clínicas y proponía algunas recomendaciones que mantienen plena vigencia aún hoy:

• Realizar una historia clínica precisa sigue siendo la parte más esencial de la toma de decisiones clínicas lo cual a menudo implica obtener datos de familiares, médicos anteriores y registros hospitalarios antiguos, así como de la entrevista habitual al paciente. El tiempo extra dedicado a recopilar datos casi siempre ahorra mucho más tiempo a largo plazo.
• Cualquier hallazgo en el examen físico o en las pruebas de laboratorio debe evaluarse a la luz de su valor predictivo, que depende no sólo de la sensibilidad y la especificidad de la prueba, sino de la prevalencia de la afección para la que se realiza la prueba.
• Las pruebas diagnósticas deben solicitarse con un objetivo específico en mente. Es decir, se debe solicitar la prueba para obtener la respuesta a una pregunta que marcará la diferencia en la atención del paciente. Es vital recordar que los efectos adversos de una prueba o procedimiento incluyen no sólo reacciones alérgicas, la incomodidad de las inyecciones y el costo, sino también riesgos como aumento de la ansiedad y resultados falsos positivos que pueden propagar una cascada no deseada y dañina.
• Quizás lo más importante es que debemos recordar que ciertos riesgos pueden ser inevitables. Siempre habrá malos resultados y no podemos someter a cada paciente a pruebas y seguimiento agresivos simplemente para evitar algunas consecuencias negativas muy poco comunes en unos pocos. Esto implica un problema ético difícil, pero a menudo puede resolverse simplemente involucrando al paciente en el proceso de toma de decisiones. Los pacientes a menudo están dispuestos a aceptar un riesgo muy pequeño para evitar ciertas pruebas y procedimientos. Para ayudar a los pacientes a participar en estas decisiones, el médico debe tener una comprensión precisa de los riesgos e incertidumbres inmediatos y a largo plazo así como la capacidad de comunicarselos al paciente.

Además, las consecuencias de este tipo de efecto cascada pueden provocar el síndrome de Ulises, conjunto de situaciones que presenta un paciente como resultado de una bien intencionada pero excesiva investigación diagnóstica. En estas circunstancias, los estudios complementarios conducen a resultados falsos positivos que, malinterpretados, conducen en cascada a nuevos estudios o intervenciones terapéuticas con costos y riesgos, con sufrimientos y complicaciones. Los pacientes con síndrome de Ulises usualmente comienzan sanos o con enfermedades relativamente poco importantes (como el caso descripto), para luego de un largo peregrinar con investigaciones y tratamientos muchas veces peligrosos, tras experimentar un número de desventuras, finalmente (aunque no siempre) vuelven al punto de partida (aunque con las consecuencias del padecimiento de su «odisea»).

Contribuirían a la presentación del síndrome de Ulises la inadecuada valoración de los resultados falsos
positivos por parte de los profesionales, la realización de estudios innecesarios, debido al imperativo tecnológico. Como decía el Dr. Alberto Agrest, en medicina hay falsos positivos y falsos negativos en la anamnesis, en el examen físico, en la observación, la palpación y la auscultación, en los exámenes de imágenes y en los exámenes microscópicos; evitar estos errores exige experiencia, capacidad autocrítica y escepticismo crítico. En palabras del Dr. Pablo Young, la «tecnolatría» se volverá en nuestra contra, generando conductas defensivas que propiciarán más estudios que llevarán a nuestros pacientes a derroteros que se bifurquen infinitamente y los mantengan, como a Ulises, sin poder volver a Ítaca a menos que se piense en la prevención cuaternaria.