Para que no te pase #3: parálisis diafragmática
Hombre de 80 años, acude al consultorio por disnea a mínimos esfuerzos y ortopnea que comenzó luego de un traumatismo de cráneo por caída accidental. Examen físico con rales crepitantes bibasales. Ecocardio con insuficiencia aórtica moderada a grave, con buena función sistólica del ventrículo izquierdo. Se indica tratamiento diurético sin mejoría por lo cual se interna para estudio. Se realiza radiografía de tórax (ver imagen).
Se reevalúa al paciente. Se destaca en la examinación clínica respiración paradojal (ver video) que consiste en el movimiento paradójico hacia adentro del abdomen durante la inspiración. Los músculos inspiratorios accesorios se contraen, elevando la caja torácica y disminuyendo la presión intratorácica. Este cambio hace que el diafragma flácido se mueva en dirección cefálica y que la pared abdominal anterior se mueva hacia adentro.
La disfunción diafragmática es una causa poco diagnosticada de disnea y siempre debe considerarse en el diagnóstico diferencial de disnea no explicada. La disfunción del diafragma varía desde una pérdida parcial de la capacidad de generar presión (debilidad) hasta una pérdida completa de la función diafragmática (parálisis). La debilidad diafragmática o la parálisis pueden involucrar uno o ambos hemidiafragmas y pueden verse en el contexto de trastornos metabólicos o inflamatorios, después de un traumatismo o cirugía, durante la ventilación mecánica, asociadas a masas mediastínicas, miopatías, neuropatías o enfermedades que causan hiperinflación pulmonar.
En el caso descripto, no se contaba con datos que apoyen el diagnóstico de enfermedades como miastenia gravis o ELA y los síntomas comenzaron luego de un traumatismo de cráneo. Se decidió no hacer resonancia magnética cervical dado que había que sedar (y eventualmente ventilar mecánicamente) al paciente para realizarla. Se optó por utilizar ventilación no invasiva nocturna con excelente respuesta terapéutica.
Puntos de aprendizaje:
– Una maniobra tan simple, barata, no invasiva y fácilmente reproducible como observar el patrón respiratorio del paciente no debe desestimarse.
– La respiración paradojal, inadvertida inicialmente, fue clave para establecer el diagnóstico.
– La disfunción diafragmática siempre debe considerarse como alternativa diagnóstica en pacientes con disnea y, sobre todo, ortopnea, especialmente si no mejoran tras tratamiento instaurado para insuficiencia cardíaca
Bibliografía:
– Current Concepts: Dysfunction of the Diaphragm. NEJM 2012;366:932-42
Hola, muchas gracias por compartir el caso. Más allá del diagnóstico final, me parece un muy buen caso para reforzar didácticamente la importancia de un razonamiento clínico completo, resaltando los peligros de los sesgos cognitivos, en este caso el sesgo de disponibilidad y el cierre prematuro del caso.
Se nos dice que el paciente sufre de disnea bastante grave (mínimos esfuerzos) y al exam físico se contatan rales bibasales. Yo tenía un profesor en la residencia que siempre (y sobre todo ante síntomas torácicos) nos hacía preguntarnos si el hallazgo en examen físico era proporcional al diagnóstico que estábamos considerando, porque es muy fácil caer en un razonamiento circular, partiendo de un diagnóstico presuntivo, hallando algo en el examen físico que lo apoye (aunque sea muy leve o una anormalidad basal) y dar por cerrado el diagnóstico. Por ejemplo, ante un paciente con enfisema crónico, fumador, que presenta con disnea súbita y severa e hipoxia leve, ante el descubrimiento de sibilancias leves bilaterales, se cierra el diagnóstico como exacerbación de EPOC. Sin embargo, si nos detenemos a pensar la magnitud de la disnea, es desproporcionada a las sibilancias que se escuchan. Ese paciente terminó teniendo un TEP que no fue diagnostica inicialmente.
Volviendo a este caso, entiendo que no se presentan todos los datos clínicos por cuestiones de espacio, pero rales bibasales solamente explican que el paciente apenas pueda moverse por la disnea? Se chequeó la presión venosa central (otra maniobra simple, barata y que suele ser informativa)? Todos podemos caer en estas trampas, cuando estamos apurados, mal dormidos, etc… por eso es importante reforzar siempre, sobre todo a los estudiantes y residentes, la importancia de un razonamiento clínico adecuado. En este caso el diagnóstico terminó siendo parálisis diafragmática, pero el punto es que el error inicial pudo haberse evitado.
Una digresión: me llama la atención que se haya conseguido un ecocardiograma antes que una radiografía de tórax para un paciente de esas características. Estimo que eso se dio en el ambulatorio y la internación fue posterior?
Otra digresión: Me parece más que razonable prescindir de la resonancia dado el contexto, pero yo consideraría una tomografía simple de cerebro y cervical buscando un hematoma subdural o epidural, porque el síntoma empezó luego de un traumatismo.
Muy buen caso, gracias.
Hola juan, gracias por comentar. Es interesante lo que decís del sesgo de anclaje. Cosa q no nos sucede de manera infrecuente.
El caso se armó de esa manera por cuestiones de espacio. Tiene TAC de cuando tuvo el trauma y no tenía hematomas.