Para que no te pase #7: encefalopatía en cuidados críticos

Paciente de 76 años. Tabaquista, HTA, glaucoma y diverticulosis.
Tumorectomía por CA de mama en los 6 meses previos.

Cursando internación prolongada por diverticulitis perforada. Mala evolución inicial con drenaje percutáneo y antibioticoterapia por lo que se decide cirugía de Hartmann requiriendo relaparotomía por persistencia de colecciones abdominales. Se realizó además packing de herida quirúrgica con gasas iodoformadas.

Ingresa a unidad de cuidados críticos en el postoperatorio. Se inicia alimentación parenteral con suplementación de tiamina. Por rescate en líquido abdominal de E. coli BLEE y levaduras recibe tratamiento con meropenem y caspofungina.

Evoluciona con delirium y excitación psicomotriz, requiriendo levomepromazina y lorazepam. Mejora la excitación pero persiste con encefalopatía de causa no aclarada. TC de encéfalo normal. Laboratorio sin alteraciones hidroelectrolíticas de importancia. Afebril, sin leucocitosis. Se suspende levomepromazina pero persiste con estupor a pesar de prueba positiva a flumazenil. Por deterioro del sensorio (Glasgow 3/15) e hipercapnia se decide intubación orotraqueal y conexión a ARM. Posteriormente, presenta 2 episodios de paro sinusal que motivan la colocación de marcapasos transcutáneo.


¿Diagnóstico presuntivo?


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Se planteó como diagnóstico presuntivo intoxicación iodínica por gasas iodoformadas. Se solicita perfil tiroideo: TSH 10.10 uU/ml. Se retira el packing de gasas iodoformadas de la herida. A los pocos días la paciente revirtió la encefalopatía, no presentó nuevos episodios de paros sinusales. Se logró la extubación orotraqueal de forma exitosa.


La toxicidad por iodoformo se reportó por primera vez en 1903 en un paciente que presentaba delirium, vómitos y arritmia cardíaca. Desde entonces, se han publicado pocos casos (aproximadamente 20, sobre todo en Japón) lo que indica que su toxicidad es relativamente desconocida. Sin embargo, este recuento puede resultar engañoso dado que potenciales casos pueden haberse diagnosticado erróneamente como delirium del paciente crítico o encefalopatía por utilización de sedantes.

Por efecto directo del iodo puede producirse alteración de la función tiroidea. Se han reportado casos tanto de hiper como e hipofunción tiroidea. Es probable que en el caso de la paciente comentada más arriba, los episodios de paro sinusal se hayan producido por hipofunción tiroidea .

El mecanismo de toxicidad provocado por el uso de iodoformo no se debe solamente al efecto directo del yodo sino que se considera que el iodoformo (CHI3) es similar al cloroformo (CHCl3) en estructura molecular y tiene un efecto anestésico similar. El iodoformo y el diiodometano, un producto metabólico del iodoformo, son liposolubles y pueden causar fácilmente manifestaciones del sistema nervioso central al cruzar la barrera hematoencefálica.

Dado que no se puede medir el nivel de iodoformo en sangre directamente, la toxicidad por iodoformo se diagnostica en función del nivel de iodo en sangre. En el caso descripto, no se realizó la medición del nivel de iodo en sangre dado que no se encontraba disponible. Sin embargo, la paciente tuvo una recuperación espectacular al poco tiempo de la remoción de las gasas iodoformadas.

En resumen, se comenta este caso para recordar que las gasas iodoformadas excepcionalmente pueden generar un cuadro de encefalopatía tóxica cuando se usan en pacientes con lechos cruentos amplios.

«No se diagnostica lo que no se conoce»


Bibliografía:
– Muir AH, Glasg CB. A case of iodoform poisoning. Lancet 1903;1:960
Temporary stupor in a patient treated with iodoform gauze for mediastinitis after coronary artery bypass grafting, Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery 3 (2004) 309–310
Intoxication caused by iodoform gauze packing in necrotizing fasciitis, J Jpn Soc Intensive Care Med 2011;18:629〜631

1 Comentario
  1. Pedro Politi 2 años

    Interesantisimo. En cuanto tiempo normalizo TSH?

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