POCUS #14: tromboembolismo pulmonar submasivo
Hombre de unos 40 años de edad.
Antecedentes de sobrepeso, hipertensión arterial. Diagnóstico de síndrome antifosfolipídico (SAF) triple positivo a raíz de un episodio de trombosis venosa profunda de miembro inferior 10 años atrás por lo que realizó tratamiento anticoagulante por 6 meses. Medicado actualmente con enalapril y aspirina.
Consulta por dolor torácico de cuatro horas de evolución, de localización paraesternal izquierda, intensidad 7/10, que aumenta con la inspiración, sin irradiación, de inicio en reposo, que no cede con analgésicos comunes. Se asocia a disnea clase funcional II/III y dolor sordo en miembro inferior izquierdo.
Del examen físico al ingreso, se destaca una TA de 130/90 mmHg, FC 130 lpm, auscultación cardíaca con R2 desdoblado y asimetría de miembros inferiores a predominio derecho (sitio de trombosis previa). Evoluciona rápidamente con hipoxemia (SO2 89% a aire ambiente) y taquipnea.
Electrocardiograma:
Ante la alta sospecha de tromboembolismo pulmonar (TEP) se propone la realización de una angiotomografía con protocolo para TEP. Sin embargo, el paciente relata episodio previo de alergia mayor («edema de glotis«) ante la exposición a contraste endovenoso por lo que se opta por la realización de ecocardiograma (#POCUS):
De las imágenes ecocardiográficas llama la atención la importante dilatación del ventrículo derecho (VD) en relación al diámetro del ventrículo izquierdo (VI) con la desviación paradojal del septum interventricular (SIV). Se observa hipoquinesia de la pared libre del VD en ausencia del signo de McConnell y TAPSE conservado (20 mm). No se observa jet de regurgitación tricuspídea lo cual es curioso ya que, ante una sobrecarga aguda del VD, la dilatación del mismo suele generarla. Debido a esto, es que se interpretó que la sobrecarga del VD era subaguda o crónica reagudizada dada la falta de insuficiencia tricuspídea, la ausencia del signo de McConnell, el desplazamiento sistólico del plano del anillo tricuspídeo (siglas en inglés, TAPSE – Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion) conservado con un VD dilatado gravemente pero no aquinético.
En cuanto a los flujos transvalvulares y vena cava (en contexto de una estrategia restrictiva en la administración de fluidos), se observa una vena cava no dilatada con un flujo transvalvular mitral y tricuspídeo con un patrón de relajación lenta (onda E lenta y desacelerada). Esto implica que ambos ventrículos no tienen aumento de las presiones de fin de diástole a pesar de la dilatación importante del VD. Además, la integral de la velocidad respecto al tiempo del flujo subaórtico (siglas en inglés VTI – Velocity Time Integral) se encuentra conservado (mayor a 17 cm/s) lo que indica que el paciente no se encuentra en shock cardiogénico (lo que coincidía que la ausencia de hipotensión arterial).
Ante los hallazgos del ecocardiograma, se interpretó el cuadro clínico como un TEP submasivo dada la ausencia de shock pero con compromiso del VD. Se decidió administrar tratamiento trombolítico sistémico con rTPA por persistencia de la hipoxemia. Luego, ante la ausencia de mejoría clínica y ecocardiográfica, a las 72 hs de la trombólisis (y luego de un pre-tratamiento con esteroides) se realizó una angioTC que muestró alta carga trombótica en ambos troncos pulmonares y arterias pulmonares lobares (última parte del video).
Fue derivado a centro especializado para cateterismo pulmonar: se le realizó arteriografía pulmonar y se colocó un catéter para fibrinolisis asistida por ultrasonido en la rama que tenía la mayor carga trombótica central (lobar inferior derecha). Se administró rtPA a 1 mg por hora durante 24 h. Evolucionó hemodinámicamente estable sin requerimientos de oxígeno. Continuó con anticoagulación con enoxaparina y puente a acenocumarol.
Este caso ilustra la importancia del ecocardiograma realizado al pie de la cama del paciente para establecer rápidamente el diagnóstico de TEP especialmente ante la imposibilidad inmediata de realizar una angioTC por el antecedente de alergia mayor al yodo. Además, el ecocardiograma permitió monitorear la evolución del paciente post rtPA lo que, ante la falta de mejoría de la dilatación del VD, motivó la derivación para completar el tratamiento.
A continuación, se adjunta una infografía resumida sobre el uso de #POCUS para evaluar la sobrecarga ventricular derecha aguda (para operadores avanzados o expertos):
Infografía traducida al español de What are the echocardiographic findings of acute right ventricular strain that suggest pulmonary embolism? Anaesth Crit Care Pain Med. 2021 Apr;40(2):100852
