UTI-Club #11: prono vigil
En ciudades muy afectadas por la pandemia de COVID-19, la sobrecarga de trabajo de las unidades de cuidados intensivos, sumada a la preocupación por la posible escasez de ventiladores mecánicos ha impulsado a buscar estrategias alternativas para evitar la ventilación mecánica en pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica. En este contexto, surge la utilización de la estrategia de decúbito prono en pacientes vigiles, no intubados, internados incluso fuera de las unidades de cuidados intensivos.
En el siguiente video, que se viralizó desde España por WhatsApp y redes sociales en el mes de marzo del 2020 (época de pleno pico de casos por COVID-19), puede verse el efecto fisiológico luego de adoptar el decúbito prono en un paciente que se encuentra vigil bajo oxigenoterapia a través de una máscara con reservorio. Nótese la mejoría en la saturación de oxígeno con el paso de los segundos.
¿Cuál es el fundamento fisiológico que se esconde detrás de la estrategia de decúbito prono?
La entidad clínica en la que más experiencia se tiene con esta estrategia es el síndrome de distrés respiratorio (SDRA), especialmente en pacientes sometidos a ventilación mecánica invasiva. En los pulmones de pacientes con SDRA (que se encuentran recostados en decúbito dorsal) existe un colapso de las regiones pulmonares más dependientes (así como una mayor distensión de las regiones no dependientes) producto del aumento de peso causado por el edema alveolar que contribuyen al desarrollo de hipoxemia por desigualdad en la relación ventilación/perfusión. Al adoptarse la posición de decúbito prono, se produce una homogenización de la ventilación alveolar debido fundamentalmente a una redistribución de los gradientes de presión a nivel de los alvéolos ocupados.
Es importante tener en cuenta el efecto del peso de la masa cardíaca que, en decúbito supino, colapsa el lóbulo pulmonar inferior izquierdo. Al colocar al paciente en decúbito prono puede «recuperarse» dicho lóbulo colapsado para optimizar la oxigenación.
Debe destacarse que se requiere un estudio más profundo sobre los mecanismos y efectos fisiológicos del decúbito prono en pacientes respirando espontáneamente (es decir, vigiles, no sedados ni conectados a ventilación mecánica).
La principal limitación del prono vigil es la adecuada tolerancia por parte del paciente. Por otra parte, una de las principales ventajas es que no se requiere de gran personal de salud (médicos, enfermeros, kinesiólogos) para su implementación, a diferencia de lo que ocurre con el decúbito prono en pacientes sedados y conectados a ventilación mecánica.
La estrategia del prono vigil requiere fundamentalmente de una adecuada colaboración del paciente. Por este motivo, es fundamental instruir y educar al paciente en su implementación. A continuación, se adjunta un pequeño instructivo para pacientes elaborado en el Elmhurst Hospital de la ciudad de Nueva York:
En resumen, el decúbito prono en pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica que se encuentran respirando espontáneamente puede utilizarse como una estrategia terapéutica adicional aunque se requieren más estudios sobre sus efectos fisiológicos.
