UTI-Club #23: obstrucción al flujo aéreo

Dentro del universo de pacientes que ingresan a cuidados críticos y requieren ventilación mecánica se encuentran aquellas patologías que generan obstrucción al flujo aéreo. Desde ya, las enfermedades que se asocian a este fenómeno fisiopatológico son principalmente el asma bronquial y la EPOC. Más allá de los hallazgos semiológicos en la exploración clínica que sugieren broncoobstrucción (sibilancias, espiración prolongada, etc), hay también algunos hallazgos en el monitoreo de la ventilación mecánica de estos pacientes que son importantes conocer.

AUMENTO DE PRESIÓN PICO

Como figura en el posteo UTI-Club #9: ventilación mecánica para principiantes, la presión pico corresponde a la máxima presión generada durante la inspiración de todo el sistema, la cual se mide en condiciones dinámicas y representa la suma de los componentes resistivo y elástico, es decir, la impedancia total del sistema respiratorio (mientras que la presión meseta representa sólo al componente elástico). Ergo, en un paciente ventilado con modalidad VCV, una presión pico elevada (>40 cmH2O) con presión meseta (o plateau) normal representa un aumento del componente resistivo (ver imagen y video a continuación):

ATRAPAMIENTO AÉREO

Los pacientes con cuadros graves de obstrucción bronquial (crisis asmática o exacerbación de EPOC graves) suelen presentar hiperinsuflación dinámica, fenómeno fisiopatológico que se desarrolla por aumento de la resistencia durante la espiración y vaciado pulmonar incompleto por tiempo espiratorio insuficiente. Una pausa espiratoria prolongada con oclusión del circuito espiratorio pone en evidencia este atrapamiento aéreo que se observa como un valor de presión espiratoria (o auto-PEEP) superior a la presión espiratoria basal (ver imagen y video a continuación):

CONSTANTE DE TIEMPO

Retomando el concepto de atrapamiento aéreo, para que las unidades alveolar puedan vaciarse adecuadamente necesitan contar con tiempo suficiente. Este tiempo depende fundamentalmente de la resistencia de la vía aérea (R) y de la compliance (Crs) o distensibilidad (además del volumen inspirado). Esta relación entre la R y la Crs, determinante de los tiempos ventilatorios requeridos, se resumen en el concepto de constante de tiempo:

Kte tiempo = R x Crs

Una constante de tiempo espiratoria prolongada contribuye al desarrollo de hiperinsuflación dinámica. En la animación de abajo, puede observarse una unidad bronquiolo-alveolar con constante de tiempo elevada (típica de los pacientes con enfisema/EPOC) y otra unidad bronquilo-alveolar con constante de tiempo reducida:

Los efectos deletéreos de constantes de tiempo elevadas pueden ser aminorados por la prolongación del tiempo espiratorio. En líneas generales, un tiempo espiratorio de duración inferior a 4 ó 5 constantes de tiempo puede impedir el vaciado pulmonar completo. En el siguiente video, se muestra una maniobra de pausa inspiratoria en un paciente ventilado en VCV para obtener los valores de R y Crs y así obtener la información de la constante de tiempo:

PAUTAS GENERALES PARA EL MANEJO

En pacientes en ARM con exacerbaciones de EPOC o asma que presentan importante obstrucción al flujo aéreo, la estrategia ventilatoria clave es minimizar la hiperinsuflación dinámica, que se logra reduciendo la ventilación/minuto y prolongando el tiempo espiratorio. El seteo ventilatorio recomendado es:

• Volumen tidal bajo (alrededor de 6 ml/kg de peso teórico)
• Frecuencia respiratoria baja (aproximadamente 12 rpm)
• Flujo/pico inspiratorio alto (60-90 l/min)
• Onda de flujo cuadrática
• Relación I:E objetivo de 1:4-1:6

Algunos autores recomiendan un nivel bajo de PEEP externa (≤5 cmH2O), aunque esta estrategia está discutida dado que estudios fisiológicos han demostrado diferentes efectos de la aplicación de PEEP en pacientes con hiperinsuflación dinámica. Por ello es que, en la cabecera del paciente, el efecto de la PEEP es difícil de predecir. El grado de hiperinsuflación debe ser monitoreado de cerca (mediante las maniobras de pausas al final de la inspiración y al final de la espiración mostradas en los videos de más arriba) con el objetivo de limitar el valor de presión meseta (<28 cmH2O) y obtener la PEEP total más baja posible. De todos modos, cuando la auto-PEEP es producida por el fenómeno de hiperinsuflación dinámica, la aplicación de PEEP externa en un nivel no superior al de la autoPEEP (70-80%) puede ser beneficiosa dado que reduce el requerimiento del esfuerzo inspiratorio y mejora la sensibilidad al triggering del ventilador disminuyendo así el trabajo respiratorio.

Como efecto de una reducción importante de la ventilación por minuto, la PaCO2 podría aumentar drásticamente, estrategia conocida como hipercapnia permisiva. Es importante recalcar que en la fase temprana de la ventilación mecánica, el objetivo principal en estos pacientes no es normalizar los gases arterial, sino prevenir las complicaciones por hiperinsuflación dinámica manteniendo un pH en torno a 7,25-7,30.

Otro punto clave en el manejo de los pacientes con obstrucción al flujo aéreo es la administración de drogas por vía inhalatoria (fundamentalmente broncodilatadores o corticoides inhalados) a través de la aerosolterapia. En los pacientes bajo ARM, debe colocarse el dispositivo de entrega de aerosoles en la rama inspiratoria del circuito, a 15 cm de la pieza “Y” en el caso de los nebulizadores e inmediatamente entre ella y la tubuladura en el de los dispositivos de dosis medida (MDI, del inglés metered-dose inhaler). Se prefiere el modo controlado por volumen, con flujos inspiratorios bajos y pausa inspiratoria. En el video siguiente, puede observarse la administración de aerosoles en un paciente bajo ARM:

Bibliografía:
– Ventilación Mecánica, Libro del Comité de Neumonología Crítica de la SATI, 3ra edición (2018) Ed Panamericana
– How to ventilate obstructive and asthmatic patients. Intensive Care Med. 2020 Dec;46(12):2436-2449